PSİKANALİTİK PSİKOTERAPİNİN SÜREGELEN EVRİMİ ÜZERİNE

DÜŞÜNCELER VE ÖNGÖRÜLER

 

Paul H. Ornstein,      Anna Ornstein Abraham Zaleznik ve Evelyne Scwaber’in tartışmaları

Çeviren: Süheyla Ünal

 

Psikoterapi üzerine düzenlenen 10.  Tuft Yıllık Sempozyumu, tarihsel ve kavramsal temellerinde devam edegelen evrimin ışığında psikoanalitik psikoterapinin şimdiki konumuna odaklanma için bir yüzleşme fırsatı sağladı.  “Psikoanalitik psikoterapi: Gelecek 10 yıl” konulu sempozyum, bizi son zamanlardaki bazı eğilimler üzerine düşünmeye ve yakın gelecek için birkaç öngörüde bulunmaya yönlendirdi.  Düşüncelerimiz ve öngörülerimize açık  bir içerik oluşturmak için önce klinik ve kuramsal yanlılığımızı tanıtacağız.

 

Biz psikoanaliz, psikoanalitik psikoterapi ve fokal psikoterapiyi bir süreklilik içinde ele alırız ve “psikoanalitik psikoterapiler” olarak tanımlarız.  Burada sunduğumuz görüş hem ampirik, hem kuramsal olarak doğrulanmıştır.  Psikoanalitik psikoterapiler aynı kişilik kuramı, aynı psikopatoloji kuramı, aynı “tedavi” kuramı çatısı altında yer alırlar.  Tedavi modelleri arasında az ya da çok farklılıkların olması, temeldeki benzerlikleri ortadan kaldırmamaktadır.  Psikoanalitik psikoterapilerin bir bütün olduğuna ve üç farklı tedavi modelinin bir devamlılık içinde yer aldığına dair vurgumuz, onların ayırıcı özelliklerini bulanıklaştıp, belirsizleştirmeyi istediğimiz anlamına gelmemelidir.  Psikoanaliz, psikoanalitik psikoterapi ve fokal psikoterapideki farklılık, terapötik sürecin doğasındadır.  Psikoanalist ya da psikoterapist, terapötik ortamdaki yaşantılara, uyguladığı modelin başarısına temel olan yorumları aracılığı ile tepki vererek bireyin gelişimine yardım eder. 

 

Bu yazıda temel odak noktamız psikoanalitik psikoterapideki terapötik süreçlerin betimlenmesi olacaktır.  Bunu başarmak için psikoanaliz ve fokal psikoterapideki terapotik süreçlerin temel bakış açılarına başvuracağız.  Böylece bunu yaparken psikoanalitik psikoterapinin bu değişik formları arasındaki benzerlikleri sıklıkla gizleyen farklılıklara dikkat çekeceğiz. Temel benzerliklerin oluşturduğu bütünlük içinde, bu yaklaşımları  birbirinden ayırdettiren özellikleri daha iyi belirleyebiliriz.  Böylesi bir kavramsal netleştirmenin yüz yüze görüşmelerdeki uygulamalarda psikoanalitik psikoterapi sürecinin daha iyi anlaşılmasına ve tanımlanmasına hizmet edeceğini umut ediyoruz.

Bir yandan psikoanaliz spektrumunda yer alan günümüz psikoanalitik psikoterapi uygulamalarını ele alırken, bir yandan da fokal psikoterapiyi tartışacağız.  İlk olarak psikoanalitik psikoterapiyi çağdaş sosyopolitik çerçeve içindeki yerini belirleyeceğiz; ikinci olarak tarihsel ve kavramsal kökenlerini tanımlayacağız; üçüncü olarak terapötik süreç ve iyileştirici fantezi kavramlarını betimleyeceğiz; dördüncü olarak da bugünkü eğilimler üzerine düşüncelerimizi ve gelecek için bazı öngörülerimizi dile getireceğiz.

 

Çağdaş sosyo-politik bağlam

 

Psikonalitik psikoterapinin kullanımı ile ilgili yaygın hoşnutsuzluk ve kuşku vardır.  Dışardan -psikonalitik psikoterapinin klinik pratiği ile bizzat meşgul olmayan kişilerden- gelen eleştiriler tedavi yöntemimize yönelik suçlamalardır.  Elitist olduğu, çünkü seçilen birkaç orta sınıf nörotik hastaya hizmet ettiği ileri .  sürülür.  Bugünkü çok sayıdaki aktif, hızlı ve daha etkin ve verimli tedavi modaliteleriyle karşılaştırıldığında etkinliğinin daha üstün olduğu gösterilememiştir.  Psikoanalitik psikoterapi çalışsa bile değişime etkisi çok uzun zaman alır. - kaldı ki değişiklikler de özel tedavi  metotlarıyla ilgili değildirler.  Bazı çalışmaların sonuçları  göstermiştir ki,hastalarda bekleme listesindekilerden daha fazla gelişme olmamıştır.  Son eleştiriler ise psikoanalitik terapinin hastanın sosyokültürel ve politik çevresine uyum sağlamasını sağlayan tutucu bir yöntem olduğuna, hatta güçlü anti devrimci bir yaklaşım olduğuna dair eleştirilerdir. 

 

Biz dışarıdan gelen eleştirilerin bakış açılarını bilerek görmezden geleceğiz.  Bu ihmal ediş onların eleştirilerinden veya tedavi yöntemlerimizi karşılaştırmaktan bir şey öğrenemiyeceğimiz gibi bir inançtan kaynaklanmamaktadır.  Tam aksine! Bu eleştiriler zaman zaman biz psikanalistlerin ve psikoanalitik psikoterapistlerin psikoanalitik psikoterapinin kuramı ve yöntemleri, psikoterapi pazarındaki yeri konusunda “içerden” göremediğimiz karışıklık ve belirsizlikleri görmemiz için fırsat yaratmaktadır.

 

 

 

 

Tarihsel ve  kavramsal kökler

 

Tarihsel ve kavramsal kökleri referans almak -eksik de olsa-, bizi psikoanalitik psikoterapinin sosyopolitik olduğu kadar kuramsal ve teknik sorunlarını değerlendirmeye olanak sağlamaktadır.   Burada ana temamız ile ilgili olan en önemli noktaları ele alacağız.

 

Histerinin psikonalitik psikoterapi öncesi

 

“Histeri üzerine çalışmalar” (Breuer ve Freud,1893-1895) dikkatlice okunduğunda psikoanalitik tedavi sürecinin ve yönteminin adım adım nasıl geliştiği ortaya çıkar.  Psikoanaliz olarak adlandırılan tedavi yönteminin (her biri başarılı vaka öykülerinde kendini kanıtlayan) önemli adımlarının  erken dönemlerine gitmeye fazlaca gerek yoktur.  Bizim açımızdan önemi her bir basamağın ayrıntılı gözlem içermesi (tedavisi yapılan çeşitli psikopatolojilerin), tanımlanabilir tedavi yöntemlerini tanımlaması (örn.  abreaksiyon için hipnoz,   travmatik olayların araştırılması ve yeniden yapılandırılması için hipnoz) ve başarılı sonuçları (boğulup kalmış duyguları serbestleştirme, travmatik anının anımsanması ve belirtinin ortadan kalkması gibi) göstermesidir.  Her adım bir psikopatoloji kuramı, tedavi kuramı, tekniğin kuramının oluşturulmasına deneysel veri sağlamıştır.  Formulasyonun herhangi bir bölümünde değişiklik yapılması, tüm kuramın gözden geçirilmesine yol açtı.  Örn.  tedavi yöntemindeki bir değişiklik farklı sonuçlara yol açarak psikopatolojik kuramın, tedavinin ve tekniğin yeniden formüle edilmesine neden oldu.  Başlangıçta her düzeyde önemli gelişmeler kaydedilmişse de, gelişmeler sıklıkla yetersiz tedavi sonuçlarına yanıt olarak gelişti.  

 

 “Histeri” üzerine psikoterapi çalışmaları hipnoterapinin ötesinde önemli bir gelişmeydi.  Freud hipnoz kullanarak histerik belirtilere öncül olan olayları açıklığa kavuşturmak ve semptomu telkinle ortadan kaldırmak yönteminden uzaklaştı.  Geleneksel banyo, masaj, diyet, dinlenme kürleri, ikna, öğüt, doğrudan güvence vermek, manuplasyon yöntemlerinden de vazgeçti.  Tek tek bu yöntemlerin etkilerinin terapötik girişimlere etkisini göstererek gözlem ve kavramlar arasındaki etkileşimin altını çizdi.

 

Freud her bir terapötik müdahalenin hasta üzerine, terapideki olayların sürecine ve özellikle hasta-hekim ilişkisine etkisine dikkat çekmiştir (örn.  Frau Emmy von N’nin bakımevindeki ılık banyo seanslarının terapötik ilişkiyi erotize ettiğinin farkına varır varmaz masajı kesmiştir).  Her yeni klinik gözlem kavram düzeyinde gelişmeye yol açarak psikopatoloji ve zihin kuramlarının kapsamlı tanımlanmasına ve Freud’un terapötik çalışmalarında derinleşmeye olanak sağladı.

 

Psikanalitik yöntem ve süreç

Yetersiz terapötik sonuçlar, psikanalitik psikoterapinin kuram ve tekniğindeki gelişmelerin gerisindeki  temel itici güç olmuştur.  Her ilerleme, o zamana kadar bilinmeyen kişilik ve psikopatoloji konusunda bilinmeyen bir şeyi açığa çıkararak terapötik amaç ve tekniklerde uyarlamaya gidilmesine neden olmuştur.  Önemli olan, her yeni gelişmenin analizde hastanın deneyimlerinin anlamını kavramaya ve daha uygun yorumlar yapmaya yol açmasıdır.  Özgün yorumlar, o zamana kadar uygulanan telkin, tavsiye, doğrudan öğüt, destekleme ve manuplasyonun yerine geçebilmiştir.  Yorumların içeriği ve modu,  psikanalitik iyileştirme ve psikopatoloji kuramları hakkında edinilen her yeni içgörü ile değişim göstermiştir.  Ayrıntılar genellikle bilindik şeylerdir ve tekrarlanmaları gerekmiyor.

 

Burada bizi ilgilendiren şey iyi yapılmış bir psikanalizin temelinde aktarım nevrozunun bulunduğu fikrinin ortaya atılmasıdır.  Aktarım nevrozu psikanalitik süreçte analistin özgün müdahalelerine rehberlik edici, düzenleyici rol alarak terapide ilerlemenin en önemli göstergesi olmuştur.  Psikanalitik ortam, aktarım nevrozunun gelişimi için “olmazsa olmaz” bir süreç olan patognomik bir regresyonun gelişimine izin veren ve bunu güçlendiren bir durum olarak tanımlanır.  Analitik sürecin kavramsallaştırılmasındaki daha ileri gelişmeler, regresyonun sadece psikopatolojiyi açığa çıkaran genetik saplanma noktası olmadığını, aynı zamanda analistin girişimlerinden etkilenen bir süreç olduğunu göstermiştir.  Analitik ortamın etkisinin ve analistin müdahalelerinin psikanaliz sürecine katkısını görmek, aktarım nevrozunun infantil gelişim aşamalarındaki “basit” bir takılmayı göstermediğini anlamamızı sağlamıştır.   Aktarım basit bir tekrar ya da eski patolojik yaşantıların kopyası değildir.  İnfantil nevrozun sonraki yaşantılarda ve analistle terapide “yeni-eski nesne” ya da “eski-yeni kendilik nesnesi” olarak karşılaşmasından etkilenmiş, önemli derecede değişmiş halidir.  “Eski” ve “yeni”ye yapılan vurgu, tarihsel-gelişimsel-genetik bakışı, psikanalitik süreci anlamamızda vazgeçilmez kılmıştır.

 

Psikanalitik yönelimli psikoterapiye öncülük eden psikanalitik yöntemle ilişkili deneyimler

                    

Klasik psikanalizin kapsamlı ve karmaşık bir işleyişe dönüşmesi (doğası tümüyle kabul görse de) alternatif daha kısa tedavilere gereksinim doğurmuştur.  İki etken grubu böyle bir gelişimi zorlamıştır;

1- Analizin uygunluğu ve analiz edilebilirliğin kriterleri, psikanalizin uygulanabilirliğini kısıtladı (içsel (intrinsic)etkenler)

2- Psikanalistlerin maliyeti ve sayılarının azlığı bu hizmet için artan talebi karşılamaya yetmedi (dışsal (extrinsic) etkenler)

 

Freud (1919) psikoterapötik hizmetler için toplumun hızla artan gereksinimini önceden görerek şöyle tavsiyelerde bulunmuştur ‘…terapimiz için büyük ölçekte uygulanması  bizi analizin “saf altın”ı ile, doğrudan yapılan telkinlerin “bakır”ı ile alaşım yapmaya zorlamaktadır.  Onun bu ifadesi kuşkusuz analistlerin psikanalitik psikoterapinin daha kısa formlarını araştırmalarını   bir süre engellemiştir.  Eğer o saf altınla meşgulse, kim bakırla uğraşmayı ister ki ?

 

Daha kısa ve daha ekonomik tedavi yöntemleri için toplumsal taleplerin ortaya çıkmasıyla  terapistlerin daha etkili ve kısa psikanalitik süreçlere gereksinim duyması aynı zamana rastlamıştır.  1.  Dünya savaşı boyunca ve sonrasındaki bazı deneyimler de bu istekleri  ateşledi.  Psikanalistler savaş nevrozlarına kısa süreli tedavileri başarıyla uyguladıkları için, barış zamanında da psikonevrozların benzeri şekilde tedavi edilmesi için  istekler gelmeye başladı.   Böyle deneyimler için model Freud’un erken “kısa psikanaliz” uygulamalarından sağlanabilir; Dağın zirvesinde Katarina ile yaptığı ünlü tek seans örneği gibi.  Freud’un daha sonraki deneyimlerinde fobik hastaların fobik durumlarıyla karşı karşıya gelmeleri için hastayı cesaretlendirmesi ve tedavinin sonlandırılması için bir tarih saptanması sözkonusuydu.

Ayrıca freudun daha sonraki deneyimlerinde fobik hastaların kendilerinin fobik durumlarıyla karşılaştırılması(cesaret verilmesi ile zorlandırılmış sonuç tarihi ,konunun geçtiği yer ve zaman da mevcuttur. 

 

Böylece Ferenczi (1919,1920,1925) psikanalizin uzun sürmesine ve bazen yetersiz sonuçlanmasına yol açan bir etken olarak gördüğü analit “edilgenliği”ne karşıt olarak, psikanalitik uygulamada “aktif” tekniği uygulamaya başladı.   Ferenczi analistin “edilgenliği”nin üstesinden gelmesi için şunları önerir:

                  1) Aktif fobisi olan hastaları fobileriyle karşı karşıya getirme, obsesif hastaların ritüellerini engelleme gibi bazı davranışları hastaya önerme

                  2) Terapi için zaman sınırı koyma

3) “Fantezileri” zorlayarak bastırılmış çatışmalarla karşılaşmayı hızlandırma

4) Hastanın gizli nevrotik aktarım tepkilerini ortaya çıkararak tedaviyi hızlandırmada hastaya tanımlanmış bir rol verme.

                   

Bu deneyimlerin öykü ve sonuçları iyi bilinmektedir.  Başlangıçta Freud (1919) bunlar üzerinde oldukça lehte bir yorum yaptı.  Ancak sonradan bazı nedenlerle Ferenczi’nin deneyimlerin büyük ölçüde karşı koydu.  “Standart tekniği” geliştirmede ve kısaltmada başarısız olduğunu bildirdi.  Freud’un bu deneyimlere olan aşırı olumsuz tepkisi ve Ferenczi’nin başarısızlığı kısa süreli psikoterapilerin gelişmesine bir süre ket vurdu.

 

Daha sonra  Ferenczi ve Rank (1959) klasik psikanalizdeki bilişsel içgörüye ve genetik yeniden yapılandırmaya vurgu yaparak, daha önceki başarısızlıklarının üstesinden gelmeye çalıştılar.  Aktarım nevrozunda çocukluk yaşantılarının yeniden yaşanmasının, analizin terapötik amacına   ulaşması için yeterli olduğunu tanımladılar.   Onlara göre çocukluk anılarının anımsanmasında ve yeniden yapılandırılmasında ısrarlı olunmazsa, terapi süreci önemli ölçüde kısalabilir.  Terapi sırasında bir kez aktarım yinelendi mi, bunların genetik öncülleriyle bağlantısının kurulmadan terapinin sonlandırılmasını önerdiler.  Klasik psikanalizde de bu tür “düzeltmeler”  olmasına rağmen, getirdikleri asıl katkı “şimdi ve burada”ya yaptıkları vurgudur.  Çatışmaların, isteklerin, impulsların yaşanmasında ve dinamiklerinde genetik açıklamalar ve yorumlar yerine “şimdi ve burada”ya önem vermelerindedir.

 

İkinci dünya savaşı ve sonrasına kadar  Alexander ve French, Ferenczi ve Rank’ın bıraktığı yerden alarak, oldukça benzer iç ve dış olaylar altında  deneylerine başlamışlardır.   Ama onlar da “standart tekniği” geliştirmekte ve kısaltmakta başarısız olmuşlardır.  Bunun yerine “psikanalitik yönelimli psikoterapiler” olarak bilinen katkıyı yapmışlardır.

 

Her iki grup da standart işlemleri kısaltmak ve geliştirmek umuduyla “aktiviteler” kullanmışlardır.  Alexander yaklaşımını şöyle tanımlamıştır; “Standart uygulama, tedavi ortamında kişilerarası etkileşime verilen dikkati arttırarak, aktarım durumunun düzeltici etkisi ödünç alınarak geliştirilebilir. ” Alexander geçmiştekilerin duygusal olarak yeniden yaşanmasının (aktarımda olduğu gibi) optimal yoğunluğa ulaşarak regüle edilebileceğini ileri sürer.  Bu durum şunlarla gerçekleştirilebilir;

1-        Görüşme sıklığında değişiklikler

2-        Tedavide geçici ara vermeler (özellikle aşırı bağımlılık durumlarında)

3-        “Düzeltici duygusal yaşantı” deneyiminin olasılığını arttırmak için analistin planlanmış tutumlar uygulaması.

 

Bu deneyler sadece klasik psikanalizin ana temalarını oluşturmaz, aynı zamanda oldukça fazla terapötik tekniği içeren bir “alet çantası” sağlar.  Aktarım nevrozunun kendiliğinden gelişimine aktif bir şekilde müdahale etme, psikanalizin dışında yöntemlerin gelişmesine neden oldu.  “Psikanalitik yönelimli psikoterapi” olarak adlandırılan bu yaklaşım, en azından iki dekaddır bu ülkede önde giden psikoterapi formu oldu.  Daha sonra “supressif”, “destekleyici”, “ilişki”, “dışavurumcu”, “içgörü” terapisi gibi çeşitlemelere evrildiler.  Bunlardan hiçbirisi psikanaliz spektrumu içinde değerlendirilmedi.  Çünkü doktor-hasta ilişkisindeki terapötik sürecin “spontan” olarak gelişimine  müdahale edici tekniklerdi.

 

Psikanalitik yönelimli psikoterapilerin tarihsel ve kavramsal köklerinin histerinin prepsikanalitik psikoterapisinde, psikanalizin erken formlarında, Ferenczi’nin ve Rank’ın deneyimlerinde, ego psikolojisinin ilk formulasyonlarında, Alexander ve French’in uygulamalarında olduğunu söyleyebiliriz.  Bu nedenle psikanalitik yönelimli psikoterapi, psikoterapinin doğal sürecini yeterince net bir şekilde taşımadığından, öncekilerin izlerine sahiptir.  Sonuç olarak, teknik yönelimli, yorumları için güvenilir rehberleri olmayan, manuplatif ve yorumlayıcı birçok tekniğin keyfi bir karışımından oluşan bir yaklaşımdır.

 

Tersine, ne psikanalitik psikoterapi, ne de fokal psikoterapi manüplatif teknikleri böyle keyfice kullanır.  Psikanalitik psikoterapide yorum temel tedavi aracı olarak kalır ve hasta-terapist ilişkisinde gelişen fantezi ve duygulara tepki verir.  İnanıyoruz ki, psikanalitik sürecin doğası ile ilgili farkındalığımız arttıkça daha kısa ve manüplatif olmayan psikanalitik tedavi yöntemlerini tanımaya başlayacağız.

 

Bundan sonraki bölümde psikanaliz-fokal psikoterapi dizgesinde psikanalitik psikoterapinin pozisyonunun belirlenmesini ele alacağız.

 

TERAPÖTİK SÜREÇ VE İYİLEŞTİRİCİ FANTAZİ KAVRAMI

 

“Terapötik süreç” ile neyi kasdediyoruz ?  Terapötik süreç hasta-terapist ilişkisinde harekete geçen içsel ve kişilerarası yaşantılara başvurur.  Terapötik süreç hem empati, yargısız tutum gibi spesifik olmayan, hem de çatışma çözümü gibi  iyileştirici etkenleri üç psikanalitik tedavi modalitesi açısından karşılaştırmaktadır.  Terapistin yorumlayıcı tepkilerini yönlendiren iç gereksinimlerini tanımlamak için burada “iyileştirici fantezi” fikrini tanıtacağız.  Bu kavram psikanalitik psikoterapiler arasında bir köprü kurulmasını sağlar.

 

Psikanalizdeki terapötik sürece ilişkin olarak Kris şu tanımı önermiştir; “Psikanalizin bir kavram süreci oluşturan belirli bir özelliğidir, ancak kabaca tanımlanmıştır.  Tanım zaman içinde daha netleşmeye başlamıştır”.  Üçüncü yeni uluslar arası sözlükte Webster sürecin tanımını şöyle yapar “. . . tamamlama yolunda bir noktadan diğerine ilerleyici bir hareket eylemi; başlangıçtan tamamlanmış bir sona doğru süregelen gelişim etkinliği; bir etkinliğin, olayın ya da gelişimsel sürecin başarısına eşlik eden sürekli etkinlik; belirli bir sona doğru götüren, biri başarıldığında bir diğer aşamaya doğru ilerleyici etkinlik gösteren değişiklikler.  Psikanalitik psikoterapilerde ilerleyici gelişim tanımlanabilir değişiklik anlamına gelir. Örneğin psikanalizde gelişim  aktarımın derinleştirilmesiyle ve çözümleme işlemi aracılığı ile gerçekleşir. Ani davranış değişiklikleri, belirtilerde iyileşme ilerleme için bir kriter değildir.  Psikanalizde yönelim noktası ilk dağınık görünümden, artan bütünleşmeye, sonra da çözümlemeye doğrudur.  Aktarım bütünlüğünden kastımız süreç boyunca analist üzerinde odaklanmanın görece devam etmesidir (aktarım nevrozu, narsistik aktarım gibi).

 

Bütün terapötik süreçlerde kabaca tahmin edilebilen ardışık olaylardan çok, kesinlik bekleriz.  Bu ardışık olaylatın düzenliliği bir sürecin varlığına işaret eder.  Psikoterapist bu sürecin gelişimini hızlandırmak için gerekli olan durumları tanımlayabilmeli, bu süreci engelleyebilecek ya da tıkayabilecek durumları gösterebilmelidir.  Terapötik sürecin gelişimindeki bu güçlükler genellikle karşıt-aktarım sorunlarına ya da hastanın özel bir psikopatolojisine atfedilir.  Karşıt-aktarım tutumları ve davranış terapötik sürecin oluşturulması ve sürdürülmesine engel olabilir.  Hastanın patolojisi, özellikle rijit bir karakter yapısı ya da uygun olmayan yoğunlukta bir regresyon terapötik süreçteki ilerlemeyi ciddi şekilde sınırlandırabilir.  Bununla beraber böyle olumsuz karşıt-aktarım tutumlarının ya da hastanın özel bir psikopatolojisinin etkilerini dikkatlice araştırmadan önce terapistin tedavi ortamında oluşan terapötik işbirliğinin derinliğine ve kapsamına bakmasını, müdahalelerinnin terapötik amaçlarla tutarlı devam edip etmediğini düşünmesini öneririz.

 

Bütün terapötik süreçler gerçekleştikleri ortamdan etkilenirler.  Bu nedenle psikanalitik psikoterapiler oluştuğu ortamın yapısı tarafından belirlenen terapötik süreçlerin temel elemanları üzerinde farklılaşmalıdır.

 

Daha önce belirttiğimiz gibi psikanalitik ortam analiz edilebilir bir aktarımın gelişimini kolaylaştıran patognomik bir regresyonu arttırır.  Psikanalizde süreç bastırılmış infantil narsistik konfigurasyonların ya da yeterince çözümlenmemeiş fallik-odipal çatışmaların mobilizasyonu ile oluşturulur.  Uygun ve doğru “tanı” hastanın gelişim süreçlerinde öngörülebilen bazı süreçlerin zamanlamasını ve yorumların sözelleştirilmesini sağlamakla gerçekleştirilir.  Bu açıdan analistin sözel ve sözel olmayan iletişimi sürekli olarak terapötik sürecin aşamalarını, regresyonun oranını ve derinliğini, aktarımla ilgili olayları etkiler. 

 

TERAPÖTİK SÜREÇ

 

Psikanalitik sürecin aşamalı özelliklerini ortaya çıkarmada önemli zorluklarla karşılaşırız.  Terapötik ortamın oluşturulmasındaki farklılıklar yüzünden terapi süreçlerinin ve hastaların psikopatolojilerinin farklılığı yüzünden psikoterapi konusunda genelleme yapmak oldukça güçtür.  Bununla beraber sürecin ilkelerini ortaya koymak için bir sistematizasyon gereklidir.  Bu olmaksızın terapi tekniği ne geliştirilebilir ne de efektif bir şekilde öğretilebilir.

 

Psikanalitik psikoterapide terapötik regresyonun görece yokluğu analize edilebilir bir aktarımın oluşmasına izin vermeyebilir.  Bunun yerine terapötik işbirliğinin uzantısını gösteren terapist-hasta ilişkisinde hastanın güçlüğünü gözleriz.  Terapötik işbirliğinin işlevi, psikanalizdeki aktarım nevrozunun işleviyle karşılaştırılabilir.  Psikanaliz terapötik etkinliğin merkezine aktarım nevrozunu yerleştirirken, psikanalitik psikoterapi terapist-hasta ilişkisi bağlamında intra ve ekstra aktarım süreçlerine odaklanır.

 

Psikanalitik psikoterapide terapist-hasta ilişkisinin bir işlevi olan terapötik işbirliğinin işlevlerini, psikanalizdeki aktarımın işlevi ile karşılaştırdığımız için, “terapötik işbirliği” kavramını hem aktarım, hem de “karşılıklı anlayış, dostça ilişki”  kavramından ayırt edeceğiz.  Karşılılı anlayış (rapport) ilişkideki ambiyansı, atmosferi, temel güveni kapsar ki, bu hastanın terapistle işbirliği yapmaya istekli olması ile karakterizedir.  Bu tutum terapötik olmak zorunda değildir, özgün olmayan tedavi sonuçlarına katkıda bulunur.  Kendisi özgün bir iyileştirici ajan değildir fakat spesifik uygulamaların etkinliği için bir ön gerekliliktir.  Hasta kabul edici,  sıcak bir terapistle bağımlılığın önde geldiği bir ilişki kurarak oluşturduğu dostça ilişkiden zevk alabilir.  Bununla beraber bu demek değildir ki terapötik süreçteki ilerleyici hareket, terapötik yaşantıda hastanın psikopatolojisini daha fazla açıklamaya  ve  değişime götürecektir. 

 

Aktarım kavramının  regresif aktarımın görece önemsiz bir rolünün olduğu terapötik durumlardaki bazı olgulara gelişigüzel uygulandığını görüyoruz.  Psikanalitik psikoterapide aktarımın önemine ilişkin kavramsal bir karmaşa vardır.  Bu tedavi modalitesindeki terapötik etkenlerin birincil taşıyıcılarının neler olabileceği konusu da net değildir.  Bu bölümde psikanalitik psikoterapilerdeki  “iyileştirici fantezi”nin rolünü tartışacağız.  “Rüyaların yorumu”nda Freud’un ilk kez tanımladığı mekanizmayı temel alarak, aktarımın klinik kullanımı konusundaki kavramsal belirsizliği azaltabiliriz.  Analistin hastanın bilinçdışı, bilinç öncesi infantil arzuları, korkuları ve fantezilerinin nesnesi haline gelmesini sağlayan ve hastanın duygularını etkileyen aktarımın kullanımını böylece sınırlandırabiliriz.

 

Aktarım gelişimi sadece psikanalitik psikoterapiye özgü değildir.  Psikoterapötik yaşantıların büyük bir bölümünde hasta terapistine gereksinimleri ve beklentileri ile ilgili bir aktarım geliştirmez.  Diğer ilişkilerinde de (evlilik, otorite ile ilşkiler gibi) act out yapmayı sürdürür, nevrotik ya da psikotik belirtiler içerebilir ve bunlar “aktarım belirtileri” formlarının tedavisi başlığı altında yer almayabilir.  Bu nedenle “cohesive” aktarımların çözümlemesi ve çözülmesinin psikoterapötik süreçlerde tam rol alması beklenmemelidir.  Daha çok hasta-terapist ilişkisinin gelişiminin belirteci olarak düşünülmelidir.

 

Psikoterapötik süreçlerin gelişiminin hasta-terapist ilişkisi çerçevesinde kavramsallaştırılması, kohesif aktarımla ilişkisinden çok, psikoterapi ortamının realitesine daha yakınlaşmak ve bakış açısını genişletmek için gereklidir.  Bu demek değildir ki, psikoterapide aktarım olmaz.  Daha çok çözümleme işleminin ağırlığını taşıyacak yeterli bir kohesiviteyi sağlayamaz demek istiyoruz.  Burada vurguladığımız şey, özellikle bir belirtinin ya da hastanın ilişkilerinde sergilediği kişilik özelliklerinin terapistle olan ilişkisinde total olarak yeniden yaratılmayacağı ve yaşanmayacağıdır. 

 

İYİLEŞTİRİCİ FANTAZİ

 

Hasta-terapist ilişkisindeki duygusal eksen, şimdi tanımlayacağımız “iyileştirici fantezi” tarafından sağlanır.  Bunun evrensel doğasını bozulmuş evlilik ilişkilerinde gözleyebiliriz.  Yerleşmiş infantil beklentiler, geçmişteki incinmeler, gerçekleştirilmemiş arzular evlilik ilişkisinde kısa zamanda aktive olur.  Bu infantil beklentiler hemen daima suçluluk ve ve utangaçlık duygularıyla tamamlandığı için, evlilik etkileşimleri sıklıkla tutturan, suçlu çocuk ile engelleyici, cezalandırıcı, sert bir ebeveyn arasındaki nörotik bir iletişime dönüşür.  Bu örneği vermemizin amacı, öncelikle iyileştirici fantezinin terapistle özgün bir bağlantısının olmadığını göstermektir.  Terapötik regresyonun bir ürünü olmadığında herhangi bir yakın ilişkide hemen aktive olur.  Psikoterapiste yöneltildiğinde etkisini daha fazla gösterir.

 

İyileştirici fantezi gerçekte terapistin teklif etmeye hazırlandığı şeyin tersidir.  Hasta için terapötik yaşantının temeli, geçmişteki incinmelerin, infantil isteklerin ve doyum beklentisinin   yargısız, empatik bir şekilde kabulu ve olgunlaşıp değişmeleri için tedavide bir şansının olduğunu anlamasıdır.  İyileştirici fantezinin bilinçli ve bilinçdışı elementlerinin hasta-terapist ilişkisindeki derecesi, anlamlı bir terapi işbirliği oluşturmamızı belirler.  İlişkideki beklentilerin ve duyguların özgün doğası ve niteliği ile (boyun eğici, kontrol edici, kibirli, yalvarıcı, talep edici) ilgilenmek, hastanın psikopatolojisine içgörü kazandırmak ve “iyileştirme” için terapistten ne istediğini tanımlamak terapiste bağlıdır.  Bu açıdan psikoterapistin görevi, psikanalistten daha komplikedir.  Hastanın semptomlarını ve davranışlarını belirleyen duygu ve güdülerin küçük bir bölümüne tanıklık eder.  Bunların büyük bir bölümü terapötik yaşantının dışında kalır (örn.  aktarım nörozunda aktive olmazlar).  Bu küçük parça hastanın psikopatolojisi ile ilgili olabilir.  Bunun terapist tarafından yorumlamada kullanılması, hastanın bilişsel anlayışıyla duygusal yaşantılarını gözden geçirmesini geliştirir.  Yorumlar aracılığı ile hasta-terapist ilişkisinde yaşanan duygu ve fantezilere anlam vermekle, hastanın terapötik süreç dışındaki olay ve yaşantılarla ilgili olarak açıklama ve yorum yapmasıyla elde ettiği içgörüden fazlası elde edilir.  Özgün duygu ve fantezilerin yorumuna vurgu yapmak, tedavinin “egoyu güçlendirmek”, “terapistle özdeşim kurmak” gibi özgün olmayan yönlerini oluşturan beklentilerle karşıtlık oluşturur. 

 

Psikoterapiye yeni başlayan ya da ilerlemiş öğrencilerin supervizyonlarındaki gözlemlerimizde, olgu sunumlarında hastanın psikopatolojisine ve kökenine odaklandıkları, hastaya karşı gösterdikleri tepkilerden söz etmediklerini gözlemleriz.  Dinamik ve genetik” yorum yaptıklarını, ancak terapist-hasta ilişkisinde psikopatolojiyi yeniden yaşamadıklarını fark ederiz.  Burada dile gelmeyen beklenti genellikle hastanın terapist tarafından dinamik  olarak anlaşılmasının tedavi yaşantısı nasılsa etkileyeceği düşüncesidir.  Hastanın psikopatolojisine dikkat etmekle, hasta-terapist ilişkisinin kalitesini belirleyenin hem yaşantısal, hem de bilişsel olarak terapi sürecinin kendisi olduğu görüşü kaybedilir.

 

Basit bir klinik durum göstermektedir ki;

a)         İyileştirici fantezi hasta-terapist ilişkisinin duygusal ortamını oluşturur.

b)        Hasta-terapist ilişkisinde ortaya çıkan hastanın duygusal yaşamının küçük bir parçası, hastanın psikopatolojisinin doğası hakkında içgörü sağlar.

c)         Bu da terapistin yorum etkinliğinin temel olmasına hizmet eder.

 

Karısının kötü muamelesini kızarak anlatan hastanın, terapist tarafından kışkırtılmamış bir kızgınlığın kurbanı olarak görülmesi çabası sık karşılaştığımız klinik bir gözlemdir.  Evlilik ilişkisindeki ayrıntılara girildikçe, vurgu terapiste ilişkin duygusal yaşantıları ele almaktan uzaklaşır.  Terapist bu bozuk evlilik ilişkisine hastanın katkısının ne olduğunu uygun sorularla açığa çıkarmalıdır. ”Neden bunun gibi kötü muameleye ihtiyaç duyduğunu anlamaya çalışalım” gibi yorumlar en iyi biçimde hastayı yanlış yönlendirir, en kötü biçimde de eleştiri olarak görülür.  Tabii ki hasta terapistin, onu bu durumun kurbanı olarak görmesini sağlamak için çaba harcayacaktır.  Bu gözlem yorumlamada kullanılmalıdır.  Yoruma hastanın evlilikte yaşadığı güçlüğe kendi katkısıyla birlikte  hastanın duygularını da katmalıdır: “Eşiniz tarafından size kötü davranıldığını hissediyorsunuz ve anladığım kadarıyla bundan dolayı sizi takdir etmemi istiyorsunuz.  Sizin ve benim bu konuda bir şeyler yapabileceğimize dair umut taşıyor olmalısınız.  Bunun da sizi eşinizin sizin üzerinizdeki gücüne karşı dayanmanızı sağlayacak denli güçlü ve yeterli kılmasını istiyorsunuz ki eşiniz tarafından ezildiğinizi hissetmeyiniz. ”

 

Böylesi bir ifade, hastanın eşiyle ilişkisinin doğasını hastanın nasıl algıladığını sorgulamaz.  Hastanın bu ilişkiye “katkıları”nı da içermez.  Hasta böyle sorulara bir şekilde yanıt vermeyecektir, çünkü evlilik ilişkisine katkısı, onun bilinçdışı ile ilişkilidir.  Bununla beraber hasta terapistle olan ilişkisinde bu sorunun kendi edilgenliği ile, evlilik ilişkisindeki zayıflığı ile ilişkili olduğuna dair ipuçları sunar.  Böyle bir yorum, hastanın karısının ona davranışlarıyla etkin bir biçimde başa çıkamamasını empatik olarak kabul eder ve hastayı terapötik yaşantıdaki beklentilerini sorgulamaya davet eder.  İyileştirici fantezi, hastanın terapistten onu daha güçlü, daha erkek yapması beklentisinde olduğunu açığa çıkarır.

 

Tartışmanın bundan sonrasında terapötik sürecin doğası ve iyileştirici fantezinin işlevinde terapistin yorum etkinliğini ele alacağız.  Nihai amacı içgörü kazandırmak olan yorumların regresyonu beslediği düşünülür.  Bu yüzden ciddi psikopatolojisi olan hastalarda önerilmez.  Yorumla ve terapötik müdahalenin diğer formları ile ilgili teknik yönler, Wallerstein’e göre psikanalizi diğer psikoterapi formlarından ayıran dokuz özellikten biridir.  Bibring’in de söylediği gibi “yorum analizin terapötik ilkeler hiyerarşisinde en üst konumdadır”.  Dinamik psikoterapi telkin, abreaksiyon, manuplasyon, açıklama ve yorumun farklı seçimleri ve kombinasyonları ile oluşturulur.

 

Bizim için yorum psikanalitik psikoterapilerin diğer üç formunun da merkezindedir.  Her iki katılımcı tarafından da terapötik deneyimin temel parçası olarak tanımlanır.  Yorumun amacı, terapötik yaşantının bilişsel farkındalığın  artışına hizmet etmesi gereğini vurgulamasıdır.

 

Hasta-terapist ilişkisinde hastanın duygusal yaşantılarının yorumlamasının zamanlaması ve ifadelendirilmesi önemlidir.  Yorum sadece sözel iletişimi değil, terapistin hastanın bilinçdışı ürettiği anlamları kavramasını da içerir.  Hastayla ne şekilde, nasıl ve ne zaman ilişki kuracağı konusundaki seçimleri, terapötik amaçla ilgilidir.  Terapötik müdahalenin tipi konusunda verdiği karar, yorumlarının (soru ya da ifade tarzında olması, geçmiş yaşantılarla ya da şimdiki yaşantılarla bağlantılı olması, hastanın ürettiklerinin içeriği ile ilgili oluşu gibi) hastanın psikopatolojisine yönelik olmaktan çok, terapötik ilişkideki dinamikleri ilgilendirmesiyle belirlenir.  Terapistin empatisi terapi sürecindeki zamanlamayı ve türü belirlemede en iyi yardımcıdır.  Terapötik süreçte müdahalelerin kısa ve uzun süreli etkileri değerlendirilmelidir.

 

Terapist sürekli olarak hastanın iletişimindeki anlamı tercüme etme süreciyle ilgilidir.  Neyi nasıl sözelleştireceği, primer olarak terapi sürecinin birbiriyle ilişkili iki özelliği ile bağlantılıdır;

1-        Hastanın terapötik işbirliğinin düzeyini belirleyen anlık dinamik pozisyonu

2-        Terapistin tedavinin uzunluğu konusundaki bilinçli niyeti

 

 

TERAPÖTİK İŞLEMİN UZUNLUĞU VE DOĞASI ÜZERİNDE  YORUMLAMANIN ETKİSİ : BİR KLİNİK ÖRNEK

 

Bu şemada fokal psikoterapi yöntemi nereye uyar? Daha önce değindiğimiz gibi, fokal  psikoterapiyi kavramsal olarak psikanalitik psikoterapiden ve psikanalizden ayırmayız.   Farklılık tedavinin süresiyle ilişkilidir.  Bu süre hasta–terapist ilişkisinde hastanın psikopatolojisinin ne şekilde aktif hale gelebileceğini belirleyebilir. Tedavinin belirli bir sürede sonlanacağını bilen terapist, terapi amacını aklında tutarak sorun odağını belirler belirlemez ilk  yorumlarını yapar.  Fokal psikoterapide tedavinin kısalığından dolayı, başarı terapist-hasta ilişkisinde aktif hale gelen hastanın psikopatolojisinin önemli yönlerini terapistin yakalamasına bağlıdır.  Fokal psikoterapi bir süreç olarak da geliştiğinde, terapi girişimleri planlanmış ve tasarlanmış amaca ulaşmayı kolaylaştırmalıdır. 

 

Terapistin tedavinin uzunluğu ile ilgili bilinçli niyetinin müdahalelerine nasıl etki edeceği en iyi şekilde klinik bir örnekle gösterilebilir.  Bu örnekle iyileştirici fantezi kavramının yararlılığı ışığında, hasta-terapist ilişkisinde aktif hale gelen hastanın psikopatolojisi dediğimizde ne kastettiğimizi göstermeyi umuyoruz. 

 

Dikkatimizi fokal psikoterapiden uzaklaştırarak, yeniden psikanaliz, psikanalitik psikoterapi ve fokal psikoterapinin tedavi modellerini kapsayan “continium” kavramını vurgulayacağız.  Şimdi daha açık şekilde üzerinde duracağımız şekilde, farklılık her üç tedavi modelinde hasta- terapist ilişkisinde psikopatolojinin ne kadarının aktif hale geldiği veya psikopatolojide aktif hale gelen şeyin ne olduğuyla ilişkilidir.  Yani terapistin yorumlarındaki zamanlama ve seçtiği sözcükler ile, kafasındaki “tasarlanmış son”un tedavinin yönünü nasıl etkileyeceğidir.

 

Klinik örnek, çalışmasının ilk yılında olan yeni mezun genç bir öğrencidir.  Kente gelişinden üç ay sonra, kendisini çok yalnız hissetme şikayeti ile kliniğe gelmiştir.  Meslektaşlarından soyutlandığını  hissetmektedir ki bu onun için yeni bir deneyimdir.  Geçmişte hep arkadaşları olmuştur.  Topluluğu seven bir tip değildir fakat daima birkaç tane arkadaşı vardır.  Şimdi  yalıtılmışlık hissinden acı duymaktadır ve bunu nasıl kıracağını bilmemektedir.  Tek başına yaşamaktadır ki,  bu da onun için alışılmadık bir durumdur.  Kolejdeki oda arkadaşı en iyi arkadaşıydı.  İşin doğrusu en iyi arkadaşı daha iyi olduğu için başka bir okula gittiği zaman bu onu rahatsız etmişti ve bu yeni duruma uyum sağlayamamıştı.  Arkadaşını hissetmesi gerekenden daha fazla özlemişti.  Hasta kısa süreli psikoterapi istedi, şayet bu şekilde hissetmeye devam ederse, çalışmaları etkilenecekti.  Şimdiye kadar yeteri şekilde açıklamada bulunmuştu. 

 

İlk saatte hasta oda arkadaşı olan John`la olan yakın ilişkisinden konuştu.  Her şeyi beraber planlıyorlardı,  kızlarla ancak birisinin planını tamamladıktan sonra çıkıyorlardı.  Ayrıca     kolejden ilk kez ayrıldığında da uyum sağlamakta zorlandığını hatırladı.  Aslında kolejini eve yakın olmak için değiştirmişti.  Hasta kuzey Ohio’da nispeten küçük bir kasabadan gelmişti.  Kendinden küçük bir kız kardeşi vardı, aile birbirine bağlıydı fakat o  kendisinin özellikle onlara bağlı olmadığını düşünüyordu.  Lisede aktifti, spora ve diğer sosyal aktivitelere katılıyordu.  Şimdiki durumu onu şaşırtıyordu ve kendini bu kadar yerleşmemiş hissetmesi,  yakın arkadaşını bu  kadar özlemesi ona açıkça sıkıntı veriyordu. 

 

İkinci saat onun yalnızlık hissi hakkında sıkıntısını daha çok açığa çıkardı.  Kolejde oda arkadaşı ile olan ilişkisini tartıştı.  Supervisor (A. O)  terapistin ilk başta hastanın ondan ne istemiş olabileceğini yeterince anlamadığını hissetti. (Hasta-terapist ilişkisinde açık hale gelebilecek iyileştirici fantezinin önemli tarafını öğretebilmek için ‘hasta sizden ne bekliyor? ya da “hasta size nasıl  davranıyor, sizi nasıl kullanıyor?” gibi soruların  yararlı olduğunu gördük. ) Terapist geriye baktığında, hastanın oda arkadaşının yerini doldurmak için kendisine yaklaşmaya çalıştığını düşünebilirdi veya hasta klinikten en azından kendini bu kadar  kötü hissetmesine yol açan John`u  özlemesinin anlaşılmasını umuyordu.  Ne var ki bu anlayış  üçüncü seans için bir araya gelmelerine kadar  terapistte mevcut değildi.

 

Üçüncü  buluşmalarında, terapist (sağ elinde doğmalık bir anomalisi bulunan) hastasını bekleme odasından ofisine çağırmaya gittiği zaman diğer bir hastayı da bekler buldu.  Karışıklığı halletmek birkaç saniye sürdü.  Terapist ve hasta ofise gittiği zaman, terapist hastaya bekleme odasındaki olay hakkında ne hissettiğini sordu.  Hasta terapistin diğer görüşmeyi de planlamış olabileceğini anlamanın zor olmadığını söyledi.  Bu yüzden bütün zamanını garantiye almak için hastanın problemini yeterince ciddi düşünmemesi muhtemeldi.  Hasta  zamanın kendisine ayrılıp ayrılmadığını, bu saati hak edip etmediğini merak ediyordu. 

 

Terapist maalesef buradaki işaretleri çok iyi okuyamadı.  Hastanın yorumu hakim olan konunun etkisiyle,   ilk iki saatin materyalinin  doğrudan bir  devamıydı.  Hasta arkadaşını özlemesini ‘haklı’ bulamıyordu.  Birisine bu kadar fazla gereksinim yaratan “bebekçe duygularının” oldukça ayıp olduğu düşüncesiyle mücadele ediyordu.  Sorunlu davranışlarının ve şikayetlerinin terapistin zamanını hak edip hak etmediği konusunda terapistin tutumunu  test ediyordu.  Bu etkinin yorumu kısa terapi deneyiminde hastanın önemli bir içgörü kazanmasını sağladı.  Bekleme odasındaki diğer hastaya tepkisi hastayı şaşırttı ‘benim şikayetlerim senin tarafından kabul edilebilir mi?’ve ‘ bunun anlamı nedir?’ ‘ben bir şekilde kendimi homoseksüel mi hissediyorum?’ Bu sorular başlangıç saatlerinin ‘duygusal ortam’ını oluşturdu.  Hastanın terapistin ilgisine ilişkin kaygılarının, arkadaşını özlediği ve kendisini yalnız hissettiği için kapıldığı “bebekçe duyguları” kapsayan utancının ifadesi olarak yorumlanabilirdi.  Müdahalemiz şöyle devam edebilir;  ‘senin John`u bu kadar çok özlemenin doğal ve kabul edilebilir olup olmadığı ile ilgili endişeni anladığım zaman, senin sorununun benim zamanımı hak edip etmediği veya bu saati  başkasına ayırıp ayırmadığımı merak etmeni anlayabilirim. ’Arkadaşını özlemen ve bu kadar derin etkilenmen seni şaşırtmış gibi görünüyor,  bunların hepsinin ne anlama gelebileceğini düşünmek sana zor geliyor. ’

 

Fakat hiçbir açıklayıcı yorum yapılmadı, bunun yerine terapist gerçek üzerine odaklandı ve hastaya hastanın saatinde herhangi birine program yapmadığını açıkladı.  Bekleme odasındaki diğer hastanın varlığı, onun nazikçe kovulduğu izlenimini verdi.  Hasta daha sonra basketbol kursunda oynarken  belini inciten, şimdi neredeyse tamamen kötürüm olan genç bir çocuğun hikayesini anlattı.  Bunun gibi bir kazanın bir insanın bütün yaşamını değiştirebileceğini söyledi.  Bundan sonra hiçbir şey aynı olmayacaktı bu çocuğa.  Terapist bu öyküyü “tercüme” ederken,  kendisi hakkında empati yapıldığını (fakat bunu söylemedi) ve hastasının şu anda  kendisini sözünü ettiği genç gibi kötürüm hissettiğini düşündü.  Bu onun dünyaya bakış açısını değiştirmişti.  Daha önceki kendine güven duygusu yerine, neşesizlik ve konsantrasyon güçlüğü gelmişti, bundan kendisi çok da sorumlu değildi.

 

Terapist  böyle düşüncelerle doğru yol üzerinde olmalıydı, çünkü hasta bu yolla kendi sakatlığını soruyordu.  Terapistin koluna ne olduğunu merak ediyordu.  Terapist ard  arda gelen bu şeyleri supervizore anlattığı zaman, faydalı bir içgörü kazandı.  Şimdi ilk formulasyonunun doğru olduğunu görmüştü.  Yani John’un yerini alması gerekli değildi, hasta ona gerçekten ulaşabilmişti, fakat John’u kaybetmesiyle nasıl “kötürümleştiği”ni anlamıştı.  Terapistin hastanın yakın arkadaşına olan ihtiyacını anlaması ve bu ihtiyacın  terapist tarafından kabul edilmesi,  ihtiyaçlarının normal olmadığı ve olasılıkla homoseksüel olduğu korkusu olmaksızın meslekdaşlarına yaklaşmasını olanaklı kıldı. 

 

Bu noktada şu soruyu sormalıyız; hastanın şikayetlerinin terapistin vaktini hak etmediği endişesi bir aktarım belirtisi miydi? Ya da böyle çocukça, birine muhtaç hissetmesi duygusundan hoşnutsuzluğunun dışavurumu muydu? Bekleme odası olayı hastanın endişesini belirginleştirmişti.  Bu, iyileştirici fantezisi hakkında kullanabileceği en açık ifadeydi: kendisini, onu şaşırtan olayların anlamını bulabilen birisi olarak keşfetmek.  Kendi hislerinin anlamını bularak, onları yeni ilişkilere korkusuzca ulaşmasını sağlayabilecek bir bakış açısına yerleştirdi.  Özlemi konusundaki empatik kabule tepki olarak cinsel yönelimiyle  ilgili derin endişelerini açığa kavuşturdu.  Hastayı ‘homoseksüalite korkularının’ keşfine çıkmaya cesaretlendirmede ‘terapistin spesifik yorumlayıcı müdahalesinin kesin bir önemi olur. 

 

Bu örnek ayrıca psikanalitik terapilerin bütün biçimlerinde yorumun merkez olmasını göstermek açısından yararlıdır.  Terapötik deneyimin temel yönlerini her iki katılımcı tanımlar.  Daha önce söylediğimiz gibi yorumların amacı terapötik deneyimde tedavinin amacını mümkün olduğu kadar bilişsel farkındalık düzeyine getirmektir.  Psikanaliz ve psikoterapi arasındaki yarılma, yorumlamanın kullanılması ile ilişkili olabilir.  Psikanaliz, psikoterapide kullanılan güvence verme, öneri ve manuplasyon gibi girişimlerin, hastanın potansiyel olarak dezorganize infantil duygularını yaşamasını engelleyen patolojik savunmalarını pekiştirebileceğini ileri sürer.  Böyle bir fikirdeki yanlış, hastanın dezorganize duyguları çoktan yaşadığıdır ve terapist tarafından anlaşılmaması, tanınmaması ve yorumlanmaması onu ileriye gitmekte korkutacaktır.  Terapistin sadece ‘yüzleştirmesi’ ya da yorum yaparak savunmalarının kırılmaya çalışılması dezorganizasyon potansiyeli taşır.  Bununla beraber, hastanın ansızın hatırlaması üzerine olan empatik yorumlar  korkulara, şaşırtıcı duygulara ve düşüncelere bir anlam kazandırarak onların dönüşümüne ve kişilikle bütünleşmesine katkıda bulunur.

 

YANSIMALAR  VE ÖNGÖRÜLER

 

Şimdiye kadar bir yandan psikonalitik psikoterapiyi, diğer yandan da psikonalitik yönelimli psikoterapinin kavramsal ve tarihsel köklerini inceledik.  Daha sonra psikonalitik psikoterapilerdeki (psikanaliz, psikonalitik psikoterapi, fokal psikoterapi) terapötik süreci tanımladık, benzerlik ve farklılıkları üzerinde durduk, birinin diğerleriyle ilişkilerini kurduk, ampirik ve kavramsal birliklerini gösterdik.  Bu açıdan bugünkü psikonalitik psikoterapileri öncekilerden ayıran şeyin, manuplatif teknikler kullanması yerine, hasta ve terapist arasında kendiliğinden bir terapötik süreç gelişmesine izin vermesidir.  Hastanın fantezilerinin fokal terapide küçük bir bölümünün, psikanalitik psikoterapide geniş ve derin bir parçasının, psikanalizde de en regressif ve arkaik köklerinin nasıl aktive olabileceğini göstermek için hasta-terapist ilişkisinin merkezine iyileştirici fanteziyi yerleştirdik.  Her bir tedavi modelinde aktive edilecek bölüm terapistin müdahalesi ve konunun geçtiği yer, zaman ve ortam tarafından belirlenir.  İyileştirici fanteziyi gelişmiş bir bağlamda ele alırsak, tedavi amacımızın temelde iyileştirici fantezinin ortaya çıkmasına yardım etmek, dönüşümünü ve olgunlaşmasını sağlamak olduğunu söyleyebiliriz.  Böylece psikanalitik psikoterapilerde amaç daima, her birinde farklı derecede olmak üzere, çatışma çözümü ya da değiştirerek içe alım yoluyla hastayı gecikmiş bir olgunlaşma basamağına eriştirmek olur.  Böyle bir terapetik amaç iyileştirici fantezide gösterildiği gibi psikopatolojinin gelişimsel kökenlerine ait bilgi gerektirir. 

 

Mantıksız düzeyde sınırlı ve monolitik bir psikanalitik psikoterapi görüşünü destekliyor muyuz? Büyük sayıdaki yeni-Freud’cuları, varoluşcuları, diğer “dinamik” psikoterapileri dışlayacak mıyız, ya da  Haven’in Zihne Yaklaşımlar”daki çoğulcu düşünce yaklaşımındaki   tartışmanın içine mi gireceğiz? Onun tavsiye ettiği çeşitli yaklaşımlar şüphesiz ki gelecek on –yirmi yıl içinde hasta tedavisindeki artan gereksinimleri  karşılayacaktır.  Fakat   psikanalitik psikoterapilerin  terapötik  potansiyellerini genişletme ve geliştirme yolundaki çabalarımıza doğrudan katkısından kuşkuluyuz.  İyileştirici faktörlerin taşıyıcısı olarak hasta –terapist  ilişkisini temel alan, birleştirilmiş bir terapötik süreç kuramı arayışına girdik.  Bizim için ne    hasta, ne onun psikopatolojisi, ne de tedavi kuramı farklı yaklaşımlara parsellenebilir.  Ne tam bir kuram, ne de her zaman etkili olan bir tekniğimizin olmamasına rağmen, bazı hastaların, ya da bazı sorunların bir teknikle diğerine oranla daha fazla iyileştirildiği görüşünü reddediyoruz.  Bunun yerine kuramımız içindeki açmazlarla yüzleşmemize olanak sağlayan her sorunu, önemli bir gelişme fırsatı olarak görüyoruz.  Her özgün terapötik sorunu çözmek için manuplatif tekniklerin kullanmaktan kaçınarak ve kuramı kendi içinde yeniden formüle ederek kuramı geliştireceğimizi düşünüyoruz.  

 

Bildiğimiz gibi, çoğu önemli gelişme bütün psikoterapilerde yaygın olan iyileştirici  süreçlerin özgün olmayan ögeleri ile ilgili araştırmalarından sağlanmaz.  Bu tür iyileştirici faktörleri bütün psikoterapilerin en önemli aktif bileşeni düzeyine yükseltmek haksızlık olacaktır.  Bu spesifik yorumları basitleştirilmiş bir öğrenme kuramı diline tercüme etme çabası da, psikanalitik psikoterapilerin gelişmesindeki bir sonraki aşamaya etki edemeyecektir.  Bizim inancımız odur ki, önemli değişim çabaları içinde olan çağdaş psikanaliz, henüz psikonalitik  psikoterapi ve fokal psikoterapiyi güçlendirecek  optimal genişliğe ulaşmamıştır.  Böyle bir genişleme gerçekleştiğinde yorumlayıcı müdahalemizin özgünlüğü şüphesiz artacaktır. 

 

Halihazırda böyle bir genişleme ve psikanalitik psikoterapilerin evrilmesi için iki olasılık  ön görebiliriz;

1) Öyküsel araştırmalarımız terapi sorunlarını çözmek için anlama ve açıklama yerine  manuplatif teknikler kullanıldığında   en istenmedik yan etkilerle karşılaşılıyordu.  Böyle teknikler, özgün terapötik konulara ilişkin yeni gözlemlere ve yeni bilgilere giden yolları kapatırlar.  Bunun yerine terapist, terapötik süreçte iyileştirici fantezinin ‘doğal’ ve ‘kendiliğinden’ gelişmesine izin verirse, yorumla ilgili terapötik sorunların üstesinden gelmek için empatik bir anlayışa sahip olur.  Böyle yaklaşımlar yeni keşiflere götürür ve terapötik kaldıracın gücünün artmasına yol açar.

2) Psikanalizde terapötik süreçte iyileştirici fantezinin şimdiye kadar görülmeyen konfigürasyonlarının tanınması, yeni  yorumlayıcı tepkilere yol açabilir ki bu da terapötik ilişkilerde hastanın deneyimlerini daha fazla kapsayacaktır.  Psikanalizdeki böyle ilerlemeler daha tutarlı bir şekilde psikonalitik psikoterapideki gelişmelere uygun bir şekilde tercüme edilmelidir.  Burada Loewald’ın(1971), Balint’in (1968) ve 1973 Tuft sempozyumunun çeşitli yazarlarının regresyon üzerine katkıları, psikanalitik psikoterapi ve psikanalizi, pre-oedip düzeylerdeki terapötik regresyonları kapsayacak şekilde genişleten Corwin’in (1974) katkılarını özellikle aklımızda tutuyoruz.  Kohut’un (1971,1972) bu alandaki katkıları gelecek on yirmi yıl boyunca psikanalitik psikoterapi ve psikanalizin gelişimini etkileyecektir.  Kohut’un sevgi nesnesini, nefret nesnesinden ayırarak narsistik aktarımları keşfi ve narsistiğin kendi gelişim çizgisine sahip olduğu varsayımı, kişilik bozukluklarını anlama, açıklama ve  tedavi etmede bize daha geniş  bir  kuramsal temel verir.  Kohut’un klinik uygulamaları, yeni bir kendilik psikanalitik psikolojisinin ortaya çıkmasını gerektirdi.  Ayrıntılarını başka yerlerde yazdığımız bu görüşü, burada kısa bir olgu üzerinde ele alacağız.  

 

İlk kez ekim 1974’de yardım alan, 26 yaşında bekar erkek hasta bay Rand tedavi ekibimizin genç elemanlarından biri tarafından (bizden peryodik danışmanlık alarak) tedavi edildi.  Hasta Cincinnati’ye şimdi mezun olduğu okula başlamak için 4 yıl önce  taşınmıştı.  Taşınmadan ve okula girmeden önce babası ölmüştü.  Aynı yılın sonunda annesi öldü ve bu olay hastalığının başlangıcı oldu.  İhtiyaç duyduğu hiç kimsenin dönmeyeceği düşüncesiyle zaman zaman panik olmaya başladı.  Cincinnati’ye ilk geldiği zaman sıklıkla annesinin ve abisinin 100 milden daha az uzaklıkta olduğunu ve onlara daima kavuşacağını hatırlıyordu.  Kardeşi hala kasabada yaşıyordu, onu ziyaret etmek hastaya iyi geliyordu.  Fakat  Cincinnati’ye son dönüşlerinde   hissettiği panik atağa benzer bir rahatsızlıktan kurtulmak için yatağa gitmeye, içmeye ya da ilaç almaya başlamıştı.  Böyle zamanlarda, yönünü kaybetmeye, zamanı söyleyememeye ve haftanın günlerini tutmamaya başladı.  Amphetamineler ve diğer uyarıcılar veya zaman zaman arkadaşlarına yaptığı kısa ziyaretler zihnini açık tutuyordu.  Sonra okuldan atıldı.  Ailesi ona işe gitmesi için herhangi bir dış baskının olmamasını sağlayacak güvenilir bir parasal destek sağladı.  Tedaviye başvurmadan önce günlerini yatağında çeşitli uyarıcılarla geçirdi, eroinin dışında  çoğu uyuşturucuyu denedi.

 

Psikoterapiye başladığında iyileştirici fantezisi terapisti de aynı şekilde “kullanabileceği” tarzındaydı (yani ihtiyaçlarını karşılamak ilaç kullanması, arkadaşlarına ya da kardeşine ziyarete gitmesi gibi).  Başlangıçta haftalık randevularına düzenli gelmedi, fakat belirlenmemiş zamanlarda hafta boyunca sık sık doktorun ofisine geldi.  Terapistin yazdığı Valium’u terapistin bir uzantısı niteliğinde kullanmaya başladı.  Sokak uyuşturucularını  almayı bıraktı.  Terapist hastanın hangi çeşit ilacı alacağını ve ne kadar alacağını düzenleyebiliyor ve denetleyebiliyordu.  Tedavinin yaklaşık olarak 3.  ayında hasta ve terapist arasındaki ilişki belirginleşti, hasta ne zaman terapiste ulaşamayacağını hissetse ciddi bir regresyona giriyordu.  Bu durum ya yoğun panik durumu ya da fazla alkol içme nöbetiyle sonlanıyordu. 

 

Yaklaşık bir hafta kadar bu zayıf durumda kaldıktan sonra önemli bir atak geliştirdi ve  terapistin hastaneye gitmesi gerektiği önerisini kabul etti.  Hastaneye gitmeden biraz önce terapistini görmesi kendine gelmesine yardımcı oldu.  Bu durum hastaneye yatmayı gereksiz kıldı.  Bununla birlikte iyi hissetme durumu çok sürmedi, bir süre sonra yeni bir panik dalgası-vurdu.  Hastaneye geldi ancak bir saat içinde ayrıldı.  Hastayı daha iyi anlamak ve tedavi ilişkisini düzenleme şansı tanımak isteyen terapistinin önerisiyle hasta bir ayını bir sanatoryumda geçirdi.

 

Terapisti kendilik-nesnesi olarak kullanan ve terapiste ulaşılabilirliği kendi kontrolu altında tutmak isteyen hastanın gereksinim duyduğunda terapiste ulaşabilmesine izin vermesi temel güveni oluşturdu.  Terapist hastanın bu ihtiyacıyla savaşmadı.  Hastanın sokaktan aldığı uyuşturucuları kullanmayı kesmesi konusunda israr etmedi.  Fakat onların yerine Valium`u önerdi.  Terapiste ihtiyacı büyük bir aciliyet gerektirdiği zaman, önceden saptanmamış zamanlarda da görüşme izni verdi.  Terapistin kapasitesinin hastanın kendilik-nesnesi rolünü kaldırması,  hastanın bağımlılık alışkanlığını sokak uyuşturucularından terapistin reçete ettiği haplara, oradan da terapistin kendisine aktarmasına izin verdi.  Terapist, hastada anksiyete ataklarını ortaya çıkaran durumları sürekli olarak yeniden yapılandırarak ve terapisti “kendilik-nesnesi” olarak kullanma gereksinim içinde olduğu yorumunu yaparak, panik atak yaratacak durumlarda ortalama bir rahatlık kazanmasına yardım etti.  “Hastayı gerçeklikle yüzleştirmek” ya da  terapist tarafından kabul edilemez “arkaik istekler” olduğu şeklinde yorum yapılmadı.  Daha önce de söylediğimiz gibi hastanın iyileştirici fantezine hemen etki edecek manuplatif teknikler de uygulanmadı.  Hasta–terapist ilişkisindeki bu fantezinin anlaşılması, hastanın paniğe neden olan öncülleri, kendilik-nesnesi olarak hap kullanmasını, kardeşlerine ve arkadaşlarına plansız ziyaretlerini anlamasına da yardım etti.   

 

Hastaneden ayrıldıktan sonra haftalık randevularını düzenli izlemeye hazır hissetti.  Ayrıca daha yapılandırılmış bir günlük yaşantı geliştirdi.  Tedavinin sonraki aşamasında düzenli randevular planlandı.  Hastanın geciktirme kapasitesinin gelişmeye başladığı, bir panik durumuyla sonuçlanabilecek  durumlarda hastanın kendisini yatıştırabilmesi ile anlaşıldı.  

 

Bu olgu örneği terapötik ilişkide iyileştirici fantezinin yerini gösterir; yani terapist burada ‘talep üzerine’ hastayı panikten koruyacak ve parçalanma, dağılma tehditini azaltacak bir kendilik-nesnesi-anne yerini alır.  Hastanın kışkırtılma anlarında ilaca yönelmesinin, kardeşini, arkadaşlarını ziyaret etmesinin kişiliğinin parçalarını yeniden bütünleştirme veya sürdürme amacına yardım ettiğini anlayan terapist yorumlarında bunlara odaklandı.  Burada yorumlayıcı klinik tanı veya regresyonun şiddetine bakılmaksızın yapıldı.  Çünkü bay Rand’ın hastalığı, bazılarının “anaklitik  depresyon” veya “patolojik yas” olarak değerlendireceği üzere, annesinin ölümünü izledi.  ’Terapötik çalışma” için burada önemli olan bay Rand’ınkendilik patolojisini, narsistik eksikliğini ortaya çıkaran, kendilik-nesnesi anne yerini alacak bir şeyin arayışına girmesidir. 

 

Bay Rand`ın durumunda düzenli görüşmelerin optimum bir engellenme sağlayıp sağlamadığını, travmatik olarak algılanıp öfkesini tırmandırıp tırmandırmadığı, daha fazla parçalanmasına neden olarak hipokondriyak bir duruma gerileyip gerilemediğini, yalıtılmışlığa çekilip çekilmediğini henüz bilmiyoruz.  Bu regresif tepkileri önceden görebiliriz, bununla birlikte eğer terapistin bakış açısı hastaya şu mesajla aktarılırsa bir terapötik çıkmaz ve başarısızlık sözkonusu olur; “ilişkimizde beni kendi gereksinimleri olan bağımsız bir insan olarak tanımak zorundasın, aksi takdirde sana yardım edemem.  Bu birlikte çalışmamızı sağlayacak minimum gereklilik”.  Bizim deneyimlerimiz böyle bir ortamın, psikanalitik psikoterapinin birçok benzeri terapide olduğu gibi amaçladığı duygusal gelişimin gerçekleşmesine izin vermediğini göstermektedir.

   

Terapistin yaklaşımında bay Rand`ın tedavisinin başlangıç aşamasındaki yaklaşımı bizim kasdettiğimiz şeylerin tersineydi.  Terapistin hastanın olağandışı davranışlarını anlaması ve açıklaması zaman alır.  Terapistin amacı: hastanın getirdiği şey her ne ise 1)kabul etmek  2)anlamak  3)yorumlamaktır.  Bununla birlikte bu örnekte ileri danışman almadan birinci basamağı ikinci ve üçüncüsü izledi.  Bay Rand’ın uyuşturucu ya da “talebi” üzerine ekstra seans gereksinimini anlama ve açıklama deneyimine ulaşır ulaşmaz  yorumumuzu yaptık.  Bu yorumumuzun bay Rand`ın ziyaretlerini sınırlaması veya hap kullanımını bırakması anlamına gelmez.  İlke olarak ne yorumdan kaçınacak bir neden, ne de hastanın düzenli seanslara gelmesini terapinin “olmazsa olmaz” koşulu olarakgörmüyoruz.  Hastanın davranışını anlama ve açıklama çabasını olabildiğince sürdürmek gerektiğini düşünüyoruz.

 

İyileştirici fantezi, geçmiş ve geleceği karşılaştırırken sadece geçmişin yeniden yaşanması olarak bakmaz, aynı zamanda yeni ve farklı bir gelecek umudunun ifadesi olarak da  görür.  Bu, terapötik ilişkide hastanın terapiye katılımındaki en önemli “yakıt”tır.  Vurgu tedavi ilişkisinde hastanın geçmiş yaşantılarını tekrarlama gereksinimi üzerinden, “tekrar korkusu” ve “yeni başlangıç” umuduna kaydırılmalıdır.  Hastanın beklentilerinin bu çeşitli görünümleri (iyileştirici fantezide ifade olduğu gibi) önümüzdeki yıllarda psikanalitik terapinin terapötik potansiyelini arttıran bir etken olarak değer kazanacaktır. 

 

TARTIŞMA

 

DR.  ZALEZNİK:

 

“… Psikanalitik yönelimli psikoterapi, öncüllerinin de işaret ettiği gibi psikoterapi sürecinin doğasını henüz yeterince açık bir şekilde tanımamaktadır.  Sonuç olarak tedavi girişimlerinde güvenilir bir teknik yönelimli rehber olmazsa, manuplatif ve yorumlayıcı yaklaşımlar keyfi bir şekilde kullanılabilir.

 

Ornstein’ların yazılarının 337.  sayfasının kısa aktarması,  argümanlarının dönüm noktasını özetler.  İlk olarak psikanalitik yönelimli psikoterapiler ve psikanalitik terapiler arasında bir sınır çizilmiştir.  Öncekinde, sistematik bir kuram olmaksızın, gözleme dayalı bir şekilde prosedürlerin bir karışımı hastayı manüple etmek ve değiştirmek için kullanılır veya bunların ötesinde psikanalizde ortaya çıkan bazı pratik güçlükleri yenmek için uygun düzenlemeleri temsil eder: psikanaliz görece pahalıdır, zaman gerektirir ve bazı hasta tipleri psikanaliz için uygun değildir.  Eğer birisi psikanalitik yönelimli psikoterapilerin altinde yatan temel ilkenin düzeltici duygusal yaşantı olduğunu söyleyecek bulguları araştırmaya kalkarsa güçlük çekecektir.  Yine bir başkası Ornstein’ların çeşitli psikoterapilerin gelişimini tarihsel açıdan araştırmasını, Alexander ve French’in popüler hale gelmiş bireysel ve grup tedavilerinin bir uzantısı olarak görmeye çalışırsa, düzeltici duygusal yaşantının psikoterapide çoğu deneyleri geliştirdiğini söylemesi de çok uzak olmayacaktır.  Psikanalitik yönelimli terapilerin tersine Ornstein’lar psiaonalitik terapileri  bir yanda fokal psikoterapinin, diğer yanda psikanalizin bulunduğu bir dizge içinde düşünür. Eğer Ornstein’lar psikanalitik terapilerin sistematik bir kuramını geliştirme girişimlerini başarırlarsa, gerçekten de oldukça önemli çalışmalarda başarılı olunur.  Bir açıdan aktarım yorumunun iyileştirici etkileri ve çocukluk nevrozunun kuramı üzerine kurulu psikanalizin altın, diğer terapilerin bakır olduğu görüşünün dışına çıkacağız, saflığı profanla seyrelteceğiz.

 

Bu Ornstein’ların tartışmasında beni ikinci merkez noktasına getirdi: psikanalitik terapilerde   “yorum temel tedavi aracı olarak kalır ve hasta-terapist ilişkisinde gelişen fantezi ve duygulara tepki verir”.  Ornstein’ların bakış açısında yorumun psikanalitik terapilerdekinden farklı özelliklerde olabileceği görüşü, terapiste terapötik kaldıraç işlevi görmesi amacıyla hastanın bağlanma sistemini kullanma olanağı sağlar.  Psikanalizde kaldıraç gücü bütünleştirici aktarımdan  doğar.  Kısa dönemli terapilerde -bunlar yüz-yüze terapi durumlarıdır- terapist hastanın terapistten ve tedaviden ne beklediğini anlamasını sağlayan iyileştirici fantezileri kullanır.

 

Bir dizge kavramının altında yatan rasyonel, klinik bir soruna daha şık bir çözüm aramanın ötesinde bir şeydir.  Ornstein’lar bir sürü psikoterapi tekniğinde yorumun yerini belirlemek için “dizge” kavramını geliştirmişler, sürecin ilkelerini ortaya koymak için bir sistematizasyonun gerekli olduğunu, bu olmaksızın terapi tekniğinin ne geliştirilebileceğini, ne de efektif bir şekilde öğretilebileceğini ileri sürmüşlerdir.  Ornstein’lar psikanalitik terapilerin sistemasyonunda başarı için hiçbir iddiada bulunmaz.  Yazılarını bir başlangıç olarak görürler,  fakat uyum çabalarına rağmen hırsları da gözden kaçmaz.  Ornstein’lar          “aynı kişilik kuramı, aynı psikopatoloji kuramı, aynı “tedavi” kuramı çatısı altında yer aldığını” düşündükleri psikanalizi, psikanalitik psikoterapiyi ve fokal psikoterapiyi bir dizge olarak düşünmüşlerdir. Bu açıdan Ornstein’lar Edward Bibring`in psikanalizin dinamik psikoterapiden farklı olduğu görüşüne itiraz ederler.  Bibring’in görüşünde dinamik psikoterapide yorum uygulanan terapötik etkinliklerin karışımında küçük bir parçadır.    Ornstein’ların “terapötik dizge” kavramının altında yatan ilke olarak yorumu koymaları, psikanalitik psikoterapilerin “süreç yapısı”nın farkında  olmalarındandır.   “Süreç yapısı” ile Ornsten’ların tanımladığı şey, hasta-terapist ilişkisinde iyileştirici fantezinin zaman içinde sözü edilebilir hale gelmesi, bilişsel farkındalık düzeyine çıkması, duygusal değerinin hem hasta, hem de terapist tarafından anlaşılmasıdır.

 

Terapistin düşüncelerin değişik düzeylerdeki anlamlarından ve hasta hakkında   hissettiklerinden hangisini yorum yapmada seçeceği konusunda araç olarak empatiyi (işitme, eylem ve hastayı anlayabilip yanıt verme kapasitesini) kullanır.  Bu empati terapötik ilişkinin “olmazsa olmaz”ıdır psikoterapistlerin supervizyonlarında  dikkat odağıdır.

 

Ornstein’ların sundukları iki klinik örnek,  terapötik ilişkide ve terapistin yorum için yaptığı seçim kriterlerinde empatinin yapısını ve iyileştirici fantezi fikrini  canlı bir şekilde  ortaya koyar.  Evlilik sorunları olan ilk olguda  Ornstein’lar,  hastanın yüzeydeki basit düşünceler ve duygularının altında yatan derin motivasyon düzeyini açığa çıkarmak için araştırma yapmanın faydasız, hatta terapötik açıdan zararlı olacağını gösterir.  Hastanın zihninde olup, terapistin sorgulaması gereken burada iyileştirici fantezidir.  Bu olguda hasta, onu tehdit eden ve korkutan karısına karşı durabilmek, hatta onun üzerinde güç kazanabilmek için terapistten kuvvet ödünç alıp alamayacağını soruşturuyordu.  Terapistin gücü hakkındaki bu fantezinin ya da isteğin yorumlanmasıyla, hasta sadece anlaşıldığını hissetmekle kalmamış, onu terapiye getirdiğini düşündüğü şeylerin dışında farklı düşünce ve isteklerinin de olduğunun farkına varmıştır.  Bu farklılık tabii ki hastada bir gerilim yaratır, ancak terapistle ilişkisinde anlaşılmak ve destekleniyor olmak duygusu hastanın terapide kalmasını ve çalışmasını sağlar.

 

İkinci olguda (bay Rand) tedavinin öyküsünden yapılan tartışma, birinci olgudan çok daha  karmaşıktır.  Hatırlayacağınız gibi hasta annesinin ölümünü izleyen depresyona katlanamamaktadır.  İşine konsantre olamamaya, alkol ve uyuşturucu bağımlılığına, başkalarına gereksinim duymaya başlamıştır.  Terapiste gereksinimin endişesini harekete geçirmişti.  Terapisti (Kohut terminolojisi ile) kendilik-nesnesi olarak kullanarak kendiliğinin daha fazla dağılmasını önlemeye çalışıyordu.  Fakat bu gereksinim sadece annesini değil, babasını da kaybetmeye bağlı öfkede odaklaşıyordu.  Daha sonra da tartışacağım gibi bu olguda açığa çıkan iyileştirici fantezinin yorumu ve Ornstein’ların “dizge” argümanlarından fazla emin değilim.  En azından bu örnek, tartışılan konuya uygun değildir.

 

Şimdi Ornstein’ların yazısındaki savları, tartışmalarının yapısını ve stratejisini özetlemek için oldukça basite indirgeyeceğim.  Diğer yandan özetim ve yazının kaçınılmaz basitleştirilmesi   Ornstein’ların meydan okuyan yazıları ile ilgili olarak benim zihnimde canlanan bir dizi soru ve sorunun sunumudur. 

 

Başlangıçta “dizge” kavramını ele alalım ve bu  kavramın gerisinde ne tür kuramsal  stratejilerin durduğunu  kendimize soralım.  “Dizge” bir benzerliği, bir boyutu, niceliksel olarak aynı fakat niteliksel ve yoğunluk olarak farklı bir özelliğin bir uçtan diğerine değer almasını çağrıştırır.  Dizgenin diğer açılardan ele alınması, farklılıkları ön plana çıkararak kaos potansiyeli yaratabilir.  Basitleştirmek araştırma yapmayı ve öğretmeyi kolaylaştıran bir araçtır.  Fakat “dizge” kavramı aldatıcı olabilir.  Bütün bu görüşlerden sonra, basitleştirilmiş kavramın sınırlılıkları olduğunu aklımızda tutmalıyız. 

 

Bir önemli sınırlandırma, terapiler arasındaki benzerlik ve farklılıkları değerlendiren incelemelerde yararlanılan çeşitli ölçülerin, psikanaliz ve psikoterapiler gibi karmaşık bir konuya uygulandığında kullanılmasının göz ardı edilmesi eğilimidir.  Ornstein’lar psikanalitik terapilerin hepsinde yorumlamanın olabilirliğini düşünerek, bir “dizge” içinde bütünleştirmeye çalışmışlardır.  Ornstein’lar yorumlamanın amacının terapötik yaşantıda bilişsel farkındalığın  artışına hizmet etmesi gereğini vurgulamaktadır. Fakat yorumlamanın amacının bu  tanımı ile biz terapiler arasındaki farklılıkları değerlendirme dışında bırakırız.    Terapileri gözlemek, açıklamak ve değerlendirmek isteyenlerin kullanabileceği boyutların sayısını ve çeşitliliğini belirleme gereğini duymalıyız.  Örneğin analizden, fokal psikoterapiye kadar bütün psikanalitik psikoterapilerde (Ornsteins`ların tartıştığı dizge kavramının altı çizilen en açık boyutu tedavinin uzunluğudur)  yorumlamanın amacı kavramı (veya  uygun terapinin amacının) bilinçsiz olunan şeyi bilinçli yapmaya dayanır.  Sunulan iki klinik örneğin hiç birisi de, hastaların sorunlarının altında yatan şeyin (homosesüel istekler ve korkular) ne olduğunu bilince çıkarma amacında değildi.  Uygun aktarım nevrozunun ve hem yaşantılayan hem de gözlenen egonun varlığında gerçekleşen terapötik işbirliğinin olmadığı kısa süreli psikoterapilerde, terapist-hasta ilişkisini rehber olarak kullanarak bilinçdışı materyali yüzeye çıkarma ve psikoterapide bu materyalle çalışmak beklentisi olabilir. Diğer bir deyişle  Ornstein’ların terapiler için önerdiği dizge, aynı kişilik kuramı ve psikopatolojisini kapsayabilir ancak aynı tedavi ve teknik kuramlarını değil. 

 

Psikanalitik terapileri  karşılaştırmada kullanılabilecek diğer bir boyut, terapinin amacı olarak  kişilik yapısının  değiştirilmesidir.  Bir görüş  açısı kişilikteki değişikliğin sadece psikanalizde  aktarım analizi yoluyla mümkün olabileceğidir.  Diğer bir görüş açısı da psikanalizde temel değişiklikler olurken, psikoterapide bazı yapısal modifikasyonların meydana gelebildiğidir.  Bay Rand gibi ciddi rahatsızlığı olan hastalar, yararlı bir introject olarak terapistin imagosunu içine alır, kötü introjectlerin karşıtı olarak bazı yapısal gelişme ve değişikliğin oluşmasında kullanır.  İntrojectler arasındaki değişimin süresi pek açık değildir.  Burada bir benzetme yapma olası.  Bazı hastaların terapi sürecinde terapisti yararlı bir imago olarak kullanması, kalp hastalığı olanların pace-maker kullanmasına benzetilebilir.  Pace-makerda olduğu gibi, imagonun gücüne sürekli kullanımda yıprandığı için, sadece gerekli olduğunda başvurulur.

 

Her birimizin karşılaştığı zorluk, hastanın gösterdiği farklılığın derecesidir.  Birleştirmek, bir dizge oluşturmak için temel karmaşıklığın ne olduğuna önem vermemek olasılığı vardır.  Yardım isteyen hastalar arasındaki temel farklılıklar belirtileri, patolojileri, psikolojik zihinlilik düzeyleri, yaşantılayan egoyla birlikte gözetleyen ego geliştirme kapasitesindeki farklılıklarıdır.  

 

Terapilerin karşılaştırılmasındaki diğer bir boyut tedavide direncin varlığı ve etkisidir.  Ornstein`ların tedavi sürecinde direncin önemini vurgulaması görüşüyle çok ilgilendim.  Direnç terapiste düşen bölümde empatik başarısızlığın belirtisi iken, aktarım arzularının ve iyileştirici fantezilerin  etkilerinin  kaçınılmaz yönüdür.  

 

Direncin varlığı, daha doğrusu görünüşü hastanın sorunlarının varolması için bir şeyler yaptığının göstergesidir.  Direniş tek bir şekilde ya da aynı yoğunlukta görülmez.  Patolojinin tipi, regresyonun derecesi, tedavi aşaması ile ilgili değişiklikler gösterir.  Klinik örneklerinde Ornstein’lar hastada direnç olanak görünen şeyin özellikle kişilerarası olaylara tepkide kendini gösteren intropsişik güçlerin etkisi olduğunu ileri sürerler.  Bu da terapistin anlamasında ve tedavi ortamında uygun duygusal tepki geliştirebilmesinde  başarısız olmasına neden olur.  Fakat direncin görünüşleri ile ilgili farklı formlar ve çok sayıda açıklama  söz konusudur.  Çeşitli tedavi süreçlerinde direncin araştırılması, bir dizge üzerinde psikanalitik  terapilerin sınırlılıklarında test edilebilir. 

 

“Dizge” kavramının yararlılığı ile ilgili sorularım olacak.  Tedavi seçimi ve “dizge” fikirleri altında yatan stratejileri karşılaştırmak için bir deney yapabiliriz.  Tedavi seçimi belirli tipte patolojiyi gerektirir, eğer ideal değilse o zaman optimal tedavi modeli olması gerekir.  Tedavi seçimlerini belirlemedeki kriterler psikanalizin genişletilmesi ile ilgili sorunların ışığında ele alınmalıdır.  Orstein’ların gösterdiği gibi, aktarım nevrozu ile analiz edilebilirliğin kriterleri içinde olmayan narsisistik bozukluklar ve sınır vakalar arasında basit bir fark vardır.  Kendilik yapılanmasında bozukluğu olan hastalardaki aktarımın yapısı, klasik infantil nevrozdan farklıdır.  Fakat analistin kısmi-nesne olarak kullanılması veya  Kohut’un terminolojisini kullanarak kendilik-nesnesi olarak  kullanılması, analiste bağlanma ile ilgili genetik ve dinamik çatışmalara olanak yaratır.  Tedavi seçimi bilimi sorunları güçleştirmekten çok,  oldukça uygun bir durum yaratır.  Örneğin fokal psikoterapi bana pratik insanların sorulara yanıtlar vermesi gibi gelir.  Üniversite sağlık merkezi Ornstein’ların yazılarının daha önceki versiyonunda görülebileceği gibi uzun süreli terapi ortamı oluşturmada güçlük çıkarır.  Kısa süreli psikoterapilere rasyonel oluşturmak, değerli bir pratik girişimdir ancak bilimsel olarak beni daha az etkiler.  Politik olarak,  sıklıkla olasılık ya da gereksinim sanatına,  bilimden ve estetik ilgiden daha çok ilgi sözkonusudur.  Fakat tedavi biçimlerinin gelişimini ilgilendiren pragmatik sorunların değerlendirilmesinde bir kaygı ortaya çıkar:  Uygulamadaki sorunların yanıt olarak yeni tedavi biçimlerinin geliştirilmesi, tedavi yöntemlerinin incelenmesinde izlenecek en iyi yol değildir.  Yeni tedavi biçimlerini rasyonalize etmek daima gerekli  olacaktır.  Fakat böyle bir yol kaçınılmaz bir şekilde tedbirliliği ve ekonomik deneysel tedavi yöntemlerini önerir. 

 

Ornstein’ların oldukça ayartıcı ve uyarıcı olan yazıları üzerinde düşünürken kendime eğer terapilerdeki ”dizge”  kavramının getirdiği sorunları bir kenara atarsam neyi ele alabileceğimi sordum.  Yine kendime yorumun psikanalitik terapilerdeki merkezi konumunu tartışmak yerine niçin yorumun kullanımı ve sınırlılıkları üzerinde odaklaştıklarını sordum. Bay Rand olgusunun sunumunda terapistin impulslarını kontrol etme kapasitesi sınırlı, hatta bozuk olan bu depresif hasta ile çalışırken, hastasının isteklerini yazdığı ilaçla, kendisini ulaşılabilir kılarak ve hastanın yaşamı üzerindeki kontrolü acilen hastaneye yatırarak karşıladığını gördük.  Baskın bir yaklaşım olarak yorumun kullanıldığı bu vakalarda tedavi yöntemlerini söylemeleri bana yapmacık gibi geldi.  İnanıyorum ki terapistin kendini hastaya tepki vermede çok iyi kullandığı sonucunu çıkaracağız.  Terapistin bu vakada empati kullanıp kullanmadığı, yapı kaybına (daha doğrusu yapı yokluğuna) tepki verip vermediği veya  hastaya faydalı bir imago sağlayıp sağlamadığını sormak isterim.  Bu vakayı araştırırken, terapist imagosunun içselleştirilmesi ve kabul edilişinde gelişim dönemlerinin izlerinin ne olduğu, alkol ve ilacın  depresyona ve öfkeye karşı savunma olup olmadığı sorulmalıdır.  Bana öyle geliyor ki bay Rand olgusunda yorumlama,  sunulan imkanların incelenmesinde ikincil bir rol oynamaktadır. 

Yazılarının sonuç  paragrafında Ornstein’lar iyileştirici fantezideki umut ögesini  belirtmişlerdir.  İyileştirici fanteziyi yalnızca regresif özellikleri içinde tartışmaları yeterli değildir.  “Tekrar gereksinimi” yerine “tekrar korkusu” ve yeni başlangıç özlemini koyuyorlar, “yaşamını sürdürme” gereksinimini” de koymak gerekir.

 

Hayatta kalma mücadelesi veren böyle hastaları  özgün iyileştirici fantezi kavramıyla anlamak güçtür; terapötik işlemler içgörü ve yorumun sınırlarının dışına düşebilir.  Bay Rand olgusunda da olduğu gibi böyle hastalar için yorumlama tedavide daha sonra rol alır.  Terapist burada iç terörü yatıştırmak için bir pace-maker işlevi görür.  Buradaki pozisyonunda terapistin söylediklerinin içeriği az önem taşır.  Hasta için yararlı bir introject olabilmesini sağlayacak duygusal kaliteyi taşıması daha önemlidir.

 

Bu pozisyonu bay Rand olgusunda formüle edecek olursak, terapi kuramı geliştirirken umutsuz ve nihilistik olmamak gerektiğini görürüz.  Kuramın bütünlükçü ya da kapsamlı olması gerekmez.  Fakat en azından bu kavramların Ornstein`lara psikanalitik terapilerin birleştirilmesini sağlayacak kapsamlı bir kuram geliştirme çabalarına faydalı olmayan bir katkı sağladığını ileri sürebilirim.  Terapist-hasta ilişkisinde, ilişkinin duygusal kalitesinde  iyileştirici fantezinin yerini araştırmaya giriştiğimizde Ornstein’lar bize heyecan veren bir yön gösterir.  Diğer bir ifadeyle, onların katkısı psikanalitik terapilerde yorumun birincil pozisyonu ve birleştirici bir kuramın geçerliliğinin ispatına dayanmaz.  Onların katkısı terapistte hem kavramsal, hem de niteliksel olarak empatinin gelişmesinin daha ileri bir düzeye  taşınmasına dayanır.  Dinamik terapiler spektrumunda empatinin doğası  farklılık gösterebilir.   En önemli değişken terapistlerin farklı kişilikleri, dünya görüşlerinin doğası ile ego ve ego idealleri arasındaki ilişkidir. 

 

DR.  SCHWABER

 

Her okunduğunda yeni bir fikre açılan Ornstein’ların makalesi konusunda konuşma fırsatına sahip olmak bir zevk ve bir ayrıcalıktır.   Ornstein’ların Boston Psikonalitik Topluluğu ve Enstitüsünün “Analitik Süreç ve Narsizm” konulu Workshop’ında sundukları yazı  çoğu düşüncelerimize ve sorumuza açıklık ve anlam getirmiştir.  Onların fikirlerini  Heinz Kohut`un formulasyonu ile uyumlandırarak anlayacağız –bütünleştirerek, işleyerek ve ilerleyerek.     Metapsikolojileriyle oldukça etkili bir sözcülük gösterirler.  Bu yazıda onların bazı  kavramlarını  ele almak istedim.

 

Ornstein’lar  Kohut’un  formulasyonundaki ana teze işaret ederek Freud’un tek eksenli gelişim kuramından –otoerotizmden narsizm aracılığı ile nesne sevgisine geçiş-  iki eksenli kurama geçiş yaparlar.  İkinci kuramda nesne sevgisi ve narsizmin her biri kendi gelişim süreçlerini izleyerek paralel çizgilerde ilerler.  Bu demek değildir ki, nesne diğer eksenler boyunca iç güdüsel yatırımların hedefi olmayacak.  Yatırımın doğası ya da niteliği ile ilgili fark narsistik eksen boyunca selfin kendisinin bir nesne olmasıdır.

 

Böyle bir görüş teknik ve kuram için geniş bir açılıma sahiptir.  Bunun anlamı, örneğin narsizmin yalnız bir savunma ya da kaçış olarak görülmesi değil, normal gelişim sürecinin bir parçası olarak büyüklenme ve aynalama aracılığı ile kendisinin itici bir güç olmasıdır.   Hayranlık isteyen ve bizi kendi duygularının ‘yankı’sı olarak kullanmak isteyen hastanın  ilkel duygulara karşı ya da nesne ile ilişkili konulara karşı bir savunmaya geçtiğini, veya bu duyguların gerçekle ilişkili olmadığını düşünürsek,  bizim bir parçamız olarak kalma isteğiyle ilgili beklenebilir bir gelişimsel sorunu gözden kaçırmış oluruz.  Bu konuları faza-uygun   gelişimsel sorunlar olarak görürsek ya da normal gelişimin belirleyicisi olmaksızın savunma olarak görürsek hastanın ilkel narsistik patolojisini veya diğer sorunlarını konuşuyor oluruz. 

 

Doğrulama için sadece bebeklere ve  küçük çocuklara baktık ve onlardaki hayranlık, yankılama gereksinimlerini izledik.  Dr.  Lou Sander’in anne ve küçük çocuğu arasındaki ilişkiyi gözlemlediği çalışmasında “ geçerlilik” olarak tanımladığı gibi, bu yaşantı duyguları, elle tutulabilirliği, tanınmayı, tanımlamayı, yetişkinin onaylaması ve doğrulaması ile gerçekleşen inanılmayı içerir.  Bu, çocuğa kendisi için izin verilen güvenliğin yanında,  algılarının ve duygularının farkına varması ve anlaması şansını da verir.   Bu düzeyde, yetişkin ayrı algılanan bir nesne olmayabilir, daha çok kendi-yaşantısının bir parçasıdır.  Çocuğun gelişiminde geçiş nesnesinin rolüne aşinayız.  Çocuğun farklılaşmasında bir ara bağlantı görevi yapan geçiş nesnesi kavramını Tolpin (1971) Kohut’un formulasyonu  ile birleştirmeye çalışmıştır.  Çocuğun içselleştirdiği şekilde nesnenin işlevleri parça parça içe alınır, giderek dışardaki yapının yerini alacak intrapsişik bir yapı kurulur.  Böylece Kohut`un terapinin görevlerinden biri olarak gördüğü “yapıyı değiştiren içe alım”, hastanın özlediği yapısal parçaları içselleştirmesine yardım eder. 

 

Bay Rand olgusu bu kavramı aydınlatır.  Burada bana göre hastada eksik olan, bu aşırı tedaviyi istemeyen hastanın rahatlatılmasından çok, kendiliğine bütünlük duygusu kazandıracak bir nesneye olan gereksinimidir.  Örneğin hastalar terapi ve analizle ilgili geribildirimlerinde süreç sırasında onları boşluk duygusundan koruyan, nesnelerle çevreleyen ortamın, bu sorunla spesifik olarak mücadele edebilmelerini sağladığını ifade etmişlerdir.  boşluktan korumak için kullanabilir.  almak isteyen analizdeki bir hastam kendini boşta, parçalanmış, diğer duyguları yaşamaya katlanamaz hissetmesini engellemek için benden sürekli geribildirim alarak  “o-ben”  değişimi  gereksinimi olan bir analiz hastam “iyileştirici fantezi” kavramına uygun gibi görünmektedir.  Terapistin bir tür kendilik nesnesi  olarak işlev görmesi gereksinimi, ayrılık anksiyetesine de daha ileri bir anlam kazandıracaktır.  Ayrılığı kendilik yapısının bir parçasının kaybı olarak algıladığı zaman kontrol isteği ve kontrol edilme korkusunun ortaya çıkması anlaşılır hale gelir.  Benim hastam özellikle kendilik-nesnesi kaybı riskine karşı başarısız olduğu zamanlarda kendinden daha büyük güçler tarafından ustalıkla idare edildiğini hissediyordu.

 

Kendilik-nesnesi gereksinimi kavramı, farklı gelişim çizgileri düşüncesine, hastanın geldiği gelişim düzeyiyle ilişkili aktarım yaşantılarının görünür bir odak olup olmamasına bakmazsızın terapötik ilişkilerin temel parçası olduğu fikirlerine uyar. 

 

Şöyle bir soru üzerinde kavramsal olarak düşünmek isteyebiliriz; Kohut`un fikirlerine niye güçlü bir şekilde karşı konuldu? Narsisizm ile ilgili düşünceleri niçin defansla karşılandı, niye olumsuz anlamlar yüklendi? Bunlar bizi tekrar birleşme konusundaki duygularımıza geri döndürdüğü,  reddedilen  hayranlık duyguları için rüşvet verme çabalarımızı, utanç ve küçük düşmelerimizi acılı bir şekilde yeniden keşfetmemizi sağladığı için mi?  Kendilikle ilişkili belirli duygusal durumlar ve güdülerin, nesne kateksisi ile ilgili duygu ve dürtülerden daha fazla tehdit edici olmaları ile ilgili olabilir mi? Kendimizde ve başkalarında şu duyguları kabul edip etmediğimizi sormalıyız; mükemmeliyet arayışı, özel olduğuna inanış, düşünceleri ve başkaları üzerinde büyüsel bir kontrolü olduğu inancı, kendine odaklanmış ilgi. 

 

Belki de bir neden, narsissistik konularla ilgili  aşina olduğumuz konuları koruma isteğimiz olabilir.  Sıklıkla yanlış anlaşılan bir konu, nesne kateksisine karşı bir savunma olarak kullanıldığında narsistik konuların yer aldığı nesne-ilişkili eksenin ihmal edilmesidir.  Bu narsistik çizgiye Kohut özellikle odaklanır.  Ornstein’ların katkısı, içgörü, yorum, direnç, empati gibi kabul görmüş kavramları yeniden formule etmeleri olmuştur.  Terapist rolü olarak, hastanın gelişimi için bizi kullanmasına izin vermemizin ve bu duyguyla kendimizi rahat hissetmemizin gerekliliğini  vurgulamışlardır.  Ornstein’lar bu kavramların anlamlarını sorgulamamızı, kendilerinin önerdiği anlamlar yanı sıra, kendi çalışmalarımızda yeni anlamlar araştırmamızı,  böylece daha yaratıcı bir sürece girmemizi cesaretlendirmekteler.

 

Yazılarında empati kavramını hastalarımızı anlama konusundaki çabalarımızı formule etmeye çalışır tarzda birkaç kez ele almışlardır.  Kohut’un kuramına yapılan eleştirilerden birisi, mükemmellik ve doyum kavramlarını kasteden kucaklayıcı türdeki empatinin, anti-psikanalitik değilse bile idealistik göründüğüdür.  Hepimizin amacı empatik olmak olmayabilir.  O bize ne olmadığımızı söyleyebilir mi? Doğrudan doyum sağlamak da önerilen bir şey değildir ayrıca.  Hasta iyileştirici fantezisini ifade ederek, empatik bir kabul edilişi, geçerli sayılışı isteyerek doyumunu sağlayabilir. 

 

Empati kavramı nedir? Kullandığımızı hissederiz, terapötik ego idealimiz olarak görürüz, fakat onunla ne demek isteriz? Kohut (1975) şunları söylemiştir: “Empati insan ilişkilerinde temel bir mod, insan yaşamında önemli bir matrikstir…. ötekindeki kendisini tanıması…. kendisini ötekini de içerecek şekilde genişletmesi…. . kendisini uyararak insan ekolarını kabul etme, doğrulama ve anlama….  İnsanın anlamsızlık ve umutsuzluk duygularına karşı durarak, temen insan benzerlikleriyle rezonans göstermek (s355).  Ve ekler: “başkalarının zihinlerini anlama kapasitemizin temeli, bizim en erken mental organizasyonumuz olarak  kendiliğimizde annemizin davranışları, duygularını içermemizdir. ”

 

Böylece doğal olarak empati kavramı bizi kendilik-nesnesi aşamasına ve onun kendilikteki köklerine götürür.  Burada önemli bir soru gündeme gelir; Ne zaman hastamızla empati –neye empati, hangi düzeyde empati- kurduğumuzu söyleyebiliriz? Hasta açıkladığı zaman mı,  gizlediği zaman mı, bilinçle ya da bilinçöncesiyle önümüze koyduğunda mı, represse ettiğinde mi empati kuruyoruz? İnfantil özlemlerine mi, uzmanlaştığı yetişkin isteklerine mi ve eğer empatimiz infantil tarafına ise narsistik ya da nesne-ilişkisi gelişimsel çizgileri boyunca hangi bölümüne- bebek, çocuk, okul çocuğu gibi-, bizden iyileşme adına isteklerine mi, terapiden alması gerektiğini düşündüğümüz şeylere mi?

 

Burada empatinin bilişsel bir araç olmadığını belirtmek isteriz.  Kohut (1966) “otonom egonun özgün bir başarısı” olarak tanımlar.  Bu yüzden birincil süreçlerle ilişkilidir, ancak ikincil süreçleri de kullanır.  Bu ikilik belki de Ornstein’ların tanımladığı “kabul gereksinimini” kadar,  terapötik ilişkinin cesaretlendirilmesi ve sınırlarının çizilmesinde bilişsel elementlerin rol almasından kaynaklanıyor olabilir.

Empati dikkatli aydınlatmamızı gerektiren bir kavramdır ve tamamıyle
öznel  veya basitçe iyi-anlamı ve içtenliği ima eden bir şey  değildir.
Daha karmaşıktır ve kendi kendimizin farkındalığını ve olagelenin bilincinde olmayı gerektirir. Bu nedenle belki çocuğunu eğiten anneninkine benzer yollarla (belki de sanatın değerini takdir etmeyi öğrenmek gibi) öğrenilebilir. Hastanın bizimle iletişiminde
hissedebilmemiz gereken empati kapasitesini artırmayı başarması en temel
terapötik sonuç beklentisi olmalıdır. Ornstein'in gözlemlediği gibi, tarihsel olarak "yetersiz terapötik sonuçlar, kuram ve teknikteki her ilerlemenin ardındaki ana motive edici güç 
olmuşlardır", bundan dolayı bizim empati yaparken ki hatalarımızdır terapötik
avantaj olarak kullanabileceklerimiz. Boğucu bir şekilde yaşanmıyorsa annenin
empati kurarken ki hataları, yenidoğanın kendine sahip olma kapasitesine, böylece gelişmeyi ateşlemesine olanak sağlaması gibi, terapistler olarak bizlerin de hataları, sıklıkla gelişimsel hatalara paralel olarak daha derinde genetik yapılandırmaya, terapötik ilerlemeye
olanak sağlayacaktır. Böyle bakılırsa, tıpkı  genetik olarak anlamlandırıldığı gibi, benim "hataları" hastaların algıladıkları gibi  anlamlandırdığımı not düşebiliriz ki, bu hastanın hatalara yüklediği anlamla uyumlu olacaktır. Sadece hastanın bizim empatik olamadığımız algısını kabul ederek, niçin öyle hissettiğini anlayabilir miyiz? Gedo ve Goldberg’in “optimal olumsuz yanılsamalar” kavramıyla tanımlamaya çalıştıkları    "dönüştürerek içselleştirmeler"e izin veren şey bu hatalardır.


Bu bağlamda "iyileştirici fantezi" kavramını düşünmeliyiz. Onun yaratıcı bir kavram olduğunu  ve evrensel kullanımının önemli bir katkı olduğunu hissediyorum. O kavram bizim empatik "hatalarımız"ı düşünmemizle de şekillendirilebilir. Özellikle de  beklemediğimiz bir zamanda hastanın ters, kaba bir davranışını gözlemleyerek, onun "iyileştirici isteği"nin ne olduğunu ve bu isteğin  nasıl ortaya çıktığını açığa çıkarmayı başarabiliriz. "Hata"yı anlama olanağını yeniden ele almak, düzeltici  duygusal yaşantılar teklif ediyor veya
doğrudan doyuruyor  olduğumuz anlamına gelmez. Fakat bunu kabul edip, hastanın psişik gerçekliğini keşfedebiliriz. Burada doyurmanın, örneğin doğrudan hayranlık için hastanın
cana yakınlığına yanıt vermekle olduğu gibi, ilerlemenin derinliğini azaltabileceğini ve sıklıkla bebeklerde yaşantılandığı gibi daha sonra öz güveni yaralayabileceğini not etmek isterim.

 
Diğer bir kavram, edilgenliğine ve mazoşizmine bakıldığında direnç olarak görülebilecek
evlilik sorunları olan hasta örneğindeki gibi "direnç"tir.  "İyileştirici fantezi" apaçık olana kadar araştırılmalı, direnç konusuyla bypass yapılmamalıdır.

 

Dikkate değer diğer bir boyut, ilişkili üç terapi yönteminin “dizge” kavramı çerçevesinde ele alınmasıdır. Diğer anlamlı bir boyut yorumun tanımını terapistin müdahalelerinin yapısına kadar genişletmesi ve böylece süreci ilerletmesidir. Bu kavramlar burada  hastalar kadar terapistlerin katkılarına genel vurgu ile uyumludur (tam da empati kullanımını ele alırken gördüğümüz gibi). Anlamlardaki kaymalara bakılarak bu belleği de içermeli. Paul Gray
(1973), terapist bir kez hastanın yaşantısının bir parçası oldu mu,  onun belleğindeki anlamlarda yer alır diye not etmiştir.


Orstein’ın da işaret ettiği gibi intraterapi ilişkisine vurgu, açıklanan
durumların ve duygulanımların doğrudan bu ilişkiyle ilgisi olması gerektiği
anlamına gelmez. Örneğin bir genç bayan, erkek arkadaşının yanında   olmasını
istediği zaman.  olmayışının kendisini nasıl üzdüğünü tarif etmişti. Ortada
olana detaylı bakıldığında kız erkeğe orada olacak mısın diye sorduğunda, evet
yanıtı almıştı. Yalnız, kız ona özellikle orada ol dememişti, kendisinin de
orada olma planı yaptığını da söylememişti, ona o kadar kızmaya hakkı
yoktu. Gerçekte, onun görünüşteki haksız kızgınlığı daha sonra onun özgüvenini
azalttı. O aynı zamanda kendisine daha açık olmadığı için kızmıştı.  
"Sizin canınızı sıkan şey, sorulmadan onun orada olması
isteğinizdi; o sizin ona ihtiyacınız olduğunda orada olmalıydı, ama yoktu?" yorumuma şöyle yanıt verdi:"Kesinlikle doğru! Benim söylemeksizin istediğim şeyleri nasıl
olur da bilemez? Nasıl olur da annem yapmaz. . . . . " ve bu bağlamda annesinin
hatalarını konuştu.


Böylece terapistin anlayışı hastanın bilinç öncesinde tanıdığı ve bu nedenle
kendini kritize ettiği, sorulmaksızın isteklerinin karşılanması gibi narsisistik isteğin ortaya çıkmasına izin verdi. Bu isteği kabul etmekle terapist şimdi-bu andaki süreci daha derinleştirmek için terapist-hasta ilişkisinde bu isteği aydınlatmaya gerek duymadı. Gerçi  hastanın eninde sonunda sorumluluk duyabileceği bir algı olan  isteğinin burada
çözülmeksizin anlaşılmış olduğunun farkına varılmalıdır (yoğun eğitime dayalı girişimler veya onun isteğindeki gerçekliğin yokluğu ile yüzleştirmenin represyonla sonuçlanabileceği, tedavi uyumunu arttırabileceği ve Winnicott'un söylediği gibi  bir çeşit "sahte kendilik” kazanılabileceği üzerinde durulabilir.)


Eğer Orstein’ların yazısında açıkça altı çizilmeseydi, “tanıma”nın eğer dışardan değilse, içeriden bilişsel olarak başarılması gereken bir “kabul  etme” bileşkesi olduğunu vurgulamak isterdim. Gray  "iç algı odağını" şöyle yazar; hastanın içe bakışını ve kendi psişik yapısını gözlemlemesini artıran süreçtir. Şu da eklenmelidir ki empati öğrenilebildiği gibi, hastaya
da kendini gözlemleme süreci için ego kapasitesini yükseltmeyi başarması
için yardım edilebilir. Şu kısa örnekte olduğu gibi: Bir hasta acı dolu
duygularının kaybolduğu  anda, annesini ziyaret etmeye gidene kadar kendini
aklı başından gitmiş gibi hissettiğini anlattı. Stresini tarif ederken,
seansta duygulanımı uygundu, fakat sonra annesini konuşurken "annemle aradığım korunmayı bulduğum yer gibi bir şekilde; bir şeylerin sükunete
erdiği yer; duygularımın bir biçimde kaybolduğu . . . . " gibi şeyler söyledi. Hastanın düşünceleri annesine döner dönmez, duygulanımının da hemen bir çeşit sessizliğe döndüğünü
farkettim. Böylece biz anın intrapsişik sürecini gözlemleyebiliriz: çok
düşünülmüş, çok idealize edilmiş anne, duygulanımda bir kayma oluşturuyor.
Analizdeki bir diğer hasta aldığı yeni kıyafetlerin gerçek fiyatını babasına ve
gerçek sayısını annesine  anlatmanın zorluğunu anlattı. Bana anlattığı
gibi not ettiğim halde, gerçek sayısal değerini de söylemedi. Sorduğumda yanıtı; "Evet
aklımdaki sayıları düşünmüştüm ama onları söylemedim; sıklıkla bir şeyleri
konuşmakta zorlandığımda onun etrafında konuşuyorum fakat anlatması zor olan
şeyin ne olduğunu tam olarak söylemediğimi farkettim. . . " Burada odağı
ebeveynlerle olan ilişkiye kaydırmamız gerektiğini görebiliriz, fakat bu
bizi sürecin dışına taşır. Doğrudan sayıları sorsaydım sadece onları anlatmadaki utancı ve isteksizliği için empati kuramamış olmayacaktım, aynı zamanda bunun için hastanın kendi bilişsel farkındalığına yardım için fırsatı kaçırmış olacaktım. Bu yolla bu gözlemleri  yapmasına yardım ederek bu algılarından  sorumlu olduğu varsayımını destekledim. Bunun kendilik-nesnesi değişimine ilerlemeye doğru gerekli basamak olduğuna inanıyorum (daha sonra gelebilmesine rağmen ).

 

İsteklerini dile getirmeksizin anlaşılmasını isteyen hasta ile bir seansta
duygulanımının değişmesine yol açan öfkesine karşı iyi bilinen defansa
işaret ettim. Bir sonraki seferde buna işaret etmeme hala ihtiyacı olmasını
nasıl değerlendirdiğini sordum. "Öncelikle 'hey ne yapıyorsun?' demeniz, beni
fark etmeniz ve durdurmanız yönünden  size bağımlıyım" diye yanıt verdi. Bir
"iyileştirici fantezisi" olduğu kesin, fakat sonra farkına vararak ikna edici
bir şekilde ekledi, "Duyguları dışarı çıkardığınızda, onların hepsinin
benim hislerim olduğunu nasıl bilebilirim?" Böylece, geçerlilik ve kabul
ediliş basamağının ötesinde, görünürde bu hislerin hastanın kendisinin,
ayrılmış kendiliğinin  parçası gibi yaşantılanmasının zorunluluğunu görebiliriz. Bunun için, terapist ve hastanın bilişin elementinin devreye girmesi gerekir.

 
Sonuçta, zor ulaşılabilen sonuçların fikirleri ile dolu olan, çok dikkatli
itinayı hak eden Ornstein'ların yazısında dile getirilen konular; çeşitli psikanalitik modaliteler arasında bir devamlılık fikri, genişletilmiş yorum kavramı, süreçte özgün olarak “iyileştirici fantezi”ye odaklanmak olarak sıralanabilir. Fikirlerimizi başlangıç tahminlerimizle yeniden formüle etmeliyiz: Örneğin, zamanla ilgili açık bir anlaşmaya gidersek, emrivaki yapmaya gereksinim olmaz ve bu da bir iyileştirici fantezi olabilir; bu tedavi isteğinin  bir parçası olduğunda tedavi hedefi olarak mükemmel veya büyülü bir araştırma gibi ele alınmamalı, manipülatif istek gibi görülen belirgin durumlarda hasta yeterince incelemeden
karar vermemelidir. İyice düşünüp taşınmalıyız ki,   hastanın sürecin dışındaki dış
yaşamında ne sıklıkta hastayı manipule ederiz,  veya ne zaman hastadan konuşulmasını istediğimiz şey olmadığında "tamam ona daha sonra bakarız" deriz; ne sıklıkta hastanın olgun kendilik beklentilerini içeren resmin toplamına bakmaksızın çelişkinin  infantil görünümüne
odaklanırız. Düşündüğümüzden daha fazla terapötik yaşantının ana parçası  olduğunun farkına vararak, kendimizin hastalarca  çeşitli derecelerde kısmi-nesne olarak kullanılmasına izin veririz  ve bundan rahatlık duymayı başarırız. Bu  aynı zamanda dinamik  ve  metapsikolojik olarak da anlaşılır. Ornstein'ların yazısı çocuk gelişimi ile ilgili daha fazla şey  öğrenmemiz gerektiğini ve bu bebeklik bilgilerini erişkin ile çalışırken entegre
etmemizi önermektedir. Son olarak, kendimizin ve hastamızın narsisizmini sevip, saygı duymayı geliştirmemize işaret etmekte, empatinin  empati ve  yaşam döngüsü içindeki gelişimini  araştırmak için ileri çalışmalar yapmamızı salık vermektedir.

 

Öneri, katki ve elestiri

Yakamoz

Anasayfa